恶性血液病院内感染流行病学及细菌耐药性研究进展.docVIP

恶性血液病院内感染流行病学及细菌耐药性研究进展 　　摘要：恶性血液病是一组起源于造血系统组织范畴内的恶性克隆性疾病，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，院内感染是指在入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h之后在院内出现的感染。恶性血液病患者本身免疫功能低下，易受病原微生物侵袭，加之反复化疗、长期应用糖皮质激素和抗生素、造血干细胞移植等使得机体免疫功能进一步受损，更加容易发生院内感染，并成为恶性血液病患者最常见的并发症和死亡原因之一，同时也造成患者住院时间延长，费用增高。由于在不同地区的病原菌分布及耐药特点都不同，了解监测此类患者院内感染的菌群的流行病学及耐药性变迁，对于控制各类耐药菌及其耐药性的传播、指导临床用药，尤其是疾病早期临床经验性抗菌治疗具有非常重要的意义。下面就恶性血液病院内感染的流行病学及细菌耐药性的研究进展做一综述。 　　关键词：血液病；院内感染；流行病学；耐药性 　　恶性血液病患者是院内感染的高危人群，其医院感染发生率为49.3%[1]，以急性白血病最常见.近年来，为了更好的防治感染，减少血液病患者因感染引起的并发症，降低死亡率，大量学者对于这类患者院内感染的危险因素，流行病学及细菌耐药性变迁做了进一步的研究总结。 　　1 恶性血液病患者发生院内感染的危险因素 　　1.1药物治疗相关因素 恶性血液病患者接受化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗或疾病本身所致白细胞减低，特别是中性粒细胞减低，是导致院内感染发生的重要因素。感染率与中性粒细胞计数呈负相关，尤其当粒细胞缺乏持续较长时间，医院感染发生率显著增加，这可能与化疗药物导致明显的骨髓抑制，出现显著的粒细胞减少，同时粒细胞趋化、游走、吞噬和杀菌功能也降低有关。血液科院内感染发生情况显示，造血干细胞移植以及大剂量化疗导致的粒细胞缺乏仍是院内感染的主要原因[2]。淋巴细胞计数与感染发生率呈反比，淋巴细胞减少导致患者机体无法有效清除病原菌，从而导致感染持续和扩大化，甚至危及生命。国外究证实化疗后早期低淋巴细胞计数是发热性粒细胞减少的危险因素。化疗后宜及时复查血常规，掌握病情发展的动态变化，对低淋巴细胞计数者给予增加机体免疫力的措施，可有效降低感染的发生率，并减少病死率。此外院内感染风险更常发生于那些异基因造血干细胞移植后出现严重的低丙球蛋白血症或移植物抗宿主病患[3，4]。广谱抗菌药物大量、长期应用，虽可抑制和杀死病原菌，但同时又抑制了机体的正常菌群，从而可能导致条件致病菌感染[5]。 　　1.2导管介入治疗 血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管、PICC导管，导尿管以及血液透析单针双腔管等手段，都是院内感染发生的危险因素。患者外周中心静脉导管留置期间的感染主要与留置时间长短、留置部位、 导管材料及护理质量等因素有关[6]。研究显示接受导管介入治疗的患者逐年增多，但发生导管相关院内感染比例有逐渐下降趋势[2]。 　　1.3其他 高龄患者容易出现院内感染，年龄因素可能跟高龄患者免疫功能的自然减退和自理能力缺乏有关[7]。有研究显示年龄大于60岁的恶性血液病患者院内感染率达53.16%，较低于60岁者高出近一倍[8]。另外，由医务人员的手卫生状况导致医院感染已成为不容忽视的现实[9]。 　　2 流行病学及耐药性变迁 　　血液病患者院内感染有自身的流行病学特点，多数研究显示感染部位以呼吸道及口咽部为主[1，2]，这与呼吸道与外界环境相通，病原菌通过空气或飞沫传播引起呼吸道感染，以及化疗药物、免疫抑制剂对呼吸道黏膜的损伤有关。其病原学也在逐渐变化，近年来耐药菌株的比例呈明显上升趋势。尤其是危重患者中大多数菌株为多重耐药，如泛耐药铜绿假单胞菌，泛耐药鲍曼不动杆菌，屎肠球菌万古霉素耐药株等，给临床治疗带来很大的困难。 　　2.1革兰氏阴性杆菌 恶性血液病患者大多数存在免疫功能低下，这类患者革兰氏阴性杆菌感染机会增多[11]。多数研究显示近年来血液病患者院内感染主要病原菌主要以革兰氏阴性杆菌为主，在所有分离菌株中占到50%以上[1，2，11]，主要致病菌为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌，嗜麦芽窄食假单胞菌和鲍曼不动杆菌.其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等非发酵菌有上升趋势[2]。恶性血液病患者治疗时间长，免疫功能低下，长期大量使用抗生素，免疫抑制剂等，常导致分离菌株呈现更广的耐药性更高的耐药率[12]。革兰氏阴性菌耐药菌株中最常见的为大肠埃希和肺炎克雷伯杆菌。其中多数对亚胺培南，头孢哌酮-舒巴坦，左氧氟沙星，阿卡米星仍有较高敏感率，其对青霉素类、头孢菌和氟喹诺酮抗生的耐药率呈每年上升趋势，对氨基糖苷类抗生素的耐药性相近。对亚胺培南，头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-舒巴坦的耐药率30%[13]。有研究显示，血液系统肿瘤中大肠杆菌感染者中产ESBL