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慢性心力衰竭患者利尿剂治疗方法现状 　　摘要：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的临床综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿。在美国和欧洲，约有90%[1-2]的心衰患者由于存在水钠潴留现象而住院，将近40%[3]的心衰患者由于水钠潴留未得到控制而再次住院。水钠潴留与心衰的恶化及高死亡率有关[4]，因此控制水钠潴留是治疗心衰的基石，而利尿剂是目前惟一可以充分控制心衰患者体内水钠潴留的药物[5]，但现今利尿方法多种多样，利尿效果褒贬不一。现就慢性心力衰竭患者利尿剂治疗方法的现状作一综述。 　　关键词：心力衰竭；利尿剂 ；治疗方法 　　1 利尿剂的分类及作用机制 　　传统用于治疗心衰的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂三类。袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，干扰K -Na -2C1-的共同转运，具有强大的利尿作用[6]。目前临床上常用的有：呋塞米、布美他尼以及托拉塞米[7]。 　　噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管始端的利尿剂，影响Na -Cl-的共同转运[6]。临床上常用的是氢氯噻嗪。 　　醛固酮受体拮抗剂：通过抑制 K-Na 交换产生弱的保钾利尿作用[6]。临床上常用的是螺内酯。 　　2 急性心衰患者的利尿方法 　　有研究指出：约66%的急性心衰患者存在水钠潴留情况[8]；其中约90%的急性心衰患者会选择静脉使用袢利尿剂[9]，一项关于急性心衰患者使用袢利尿剂的研究中发现：约有84%的患者静脉使用呋塞米，7%的患者静脉使用布美他尼，而只有2%的患者静脉使用托拉塞米[10]。 　　对于健康患者来说，呋塞米静脉注射的最大剂量为40mg[11]，其与20mg的托拉塞米或1mg的布美他尼的利尿作用相[12]。急性心力衰竭患者常常选择静脉应用利尿剂，是因其能较快的缓解患者水钠潴留的症状和体征[13]。水钠潴留程度严重的患者应静脉给予较大剂量利尿剂；程度轻者可静脉给予小剂量利尿剂或口服给药；由于存在个体差异，不同患者对同等利尿剂的利尿效果不同。 　　3 慢性心衰患者的利尿方法 　　所有有水钠潴留症状或体征以及既往有过水钠潴留的心衰患者，均应给予利尿剂治疗；根据慢性心衰患者的具体情况选择静脉或口服应用利尿剂。袢利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂，约85%的慢性心衰患者有长期口服呋塞米的情况，口服呋塞米的生物利用率为50%，且波动范围较大，约为10%～100%而布美他尼和托拉塞米的生物利用率则较完全，约为80%～100%[14]。由于呋塞米主要经肾脏代谢，当患者存在肾功能不全时，使用呋塞米的利尿效果可能较差，此时我们可根据情况选择经肝脏代谢的布美他尼或托拉塞米。 　　由于并不是所有慢性心衰患者均需要每日利尿，每日利尿易致利尿过渡，从而发生低血压、电解质紊乱、肾功能下降、神经内分泌系统过度激活等不良反应，有研究表明[15]：日间断利尿在减轻心血管内的容量负荷过重的基础上还能兼顾神经内分泌系统的代偿作用，可以减少过渡利尿所致不良反应的发生。 　　4 利尿剂抵抗 　　4.1定义 利尿剂抵抗：指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用消失或减弱的状态[16]。有研究表明：约有25%～30%的心衰患者存在利尿剂抵抗现象。因此利尿剂抵抗的治疗也是心衰患者利尿治疗中的重要部分。 　　4.2利尿剂抵抗的利尿治疗 　　4.2.1间歇性静脉注射利尿剂 心衰患者由于利尿剂的药动学和药效学发生了变化，利尿剂难以达到利尿效应的阈值。口服呋塞米的生物利用率约为50%，静脉应用时相当于将利尿剂的剂量加倍，所以静脉应用利尿剂可能会改善这一状况。但值得注意的是，布美他尼和托拉塞米生物利用率较完全，约为80%～100%，因此口服和静脉应用基本上没有区别。 　　4.2.2持续静脉滴注利尿剂 持续静脉滴注利尿剂可使利尿剂持续保持有效的药物浓度，使利尿效果不致减弱。有研究表明：持续静脉滴注利尿剂较间接性静脉注射利尿剂的具有利尿效果更强、住院时间更短、对肾功能的影响更小，以及死亡率更低等优势[17]。 　　4.2.3多种利尿剂联合应用 多种利尿剂联合应用起到了协同利尿的作用。由于噻嗪类利尿剂为中效利尿剂，且在肾功能受到中度损害（GFR 30 ml/ min ）时的利尿效果丧失[18]，因此较少单独用于心衰患者的治疗。Wollam et[19]发现：呋塞米剂量加倍的利尿效应不及小剂量呋塞米联合噻嗪类利尿剂的利尿作用。且噻嗪类利尿剂和袢利尿剂的作用部位不同，临床上常常将其联合应用用于改善利尿剂的抵抗状态。Fliser发现[20]，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂联合应用后利尿效应增强也同样适用于肾功能不全的患者。但联合利尿治疗易发生电解质紊乱、肾功能下降等不良反应，因此在联合应用期间，我们应严密监测患者的电解质