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杂交技术在主动脉夹层治疗中应用现状及前景 　　摘要：随着对主动脉夹层的深入认识，近年来主动脉夹层的治疗方式也得到了飞速的发展，从以前的单一传统手术向腔内修复术的转变，进而向结合两者优势的“杂交手术”转变，使得传统开胸手术简单化，减少了手术并发症，降低了手术风险，已成为当今心血管外科发展的主流。而随之提出的一站式杂交手术具有良好的发展前景，可能成为今后治疗复杂主动脉夹层的主要发展趋势。 　　关键词：杂交技术；主动脉夹层；支架 　　主动脉夹层（aortic dissection，AD）是由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液从内膜撕裂口进入主动脉壁内，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，并沿主动脉的纵轴逐渐扩展而形成。AD是主动脉疾病中最常见的致命性疾病，起病急，进展快，死亡率高，且外科治疗往往具有极大的风险。虽然微创的腔内隔绝术是血管外科发展的方向之一，但是，在目前还无法单一使用这一技术完成对所有主动脉夹层病变的治疗，而杂交技术恰是结合了传统的开放手术和腔内隔绝技术的一个新的手术方式，使得一些原来近端瘤颈条件不好的患者获得了成功的介入治疗[1]。现就主要的杂交手术在主动脉夹层治疗中的应用现状及前景做一综述。 　　1主动脉夹层的治疗方法 　　1.1传统开放手术 传统手术方式有：①部分血管置换术：应用人工血管对第一裂口附近的主动脉进行置换；②全降主动脉置换术：应用人工血管对全降主动脉进行置换，同时重建重要的肋间血管和内脏动脉，主要用于已形成胸腹主动脉瘤的主动脉夹层；③象鼻手术：从主动脉根部做一切口，近端分别做吻合和固定，主要用于Stanford A型主动脉夹层的治疗；④开窗术：是在主动脉夹层撕裂的内膜远端人为制造一裂口以疏通假腔的血流，降低假腔内的压力，防止主动脉夹层破裂。 　　1.2介入治疗 其手术方法是经股动脉导入人工血管，以支架撑开固定于血管壁，关闭主动脉夹层破口，避免假腔压力增高致主动脉夹层破裂，同时扩大真腔、恢复正常血供。 　　2杂交（Hybrid）手术 　　随着介入技术的发展，杂交（Hybrid）技术逐渐被广泛应用于主动脉夹层的治疗中，它结合了传统外科手术和介入手术，使复杂的传统主动脉疾病的手术治疗简单化，使手术创伤明显减小，患者死亡率也明显降低，对主动脉夹层的治疗有积极的促进作用[2]。 　　3杂交手术的分型及应用 　　根据是否行主动脉弓部置换术及支架置入的方式，杂交手术可分为Ⅰ型和Ⅱ型两型：I型是指用标准的弓部置换技术结合降主动脉置入覆膜支架的主动脉弓病例修复术；Ⅱ型是指非体外循环下血管旁路重建联合腔内隔绝术。 　　3.1 I型杂交手术 　　3.1.1分期完成的象鼻术联合血管腔内支架植入术 手术方法是在完成传统的一期象鼻术后，二期利用介入技术在降主动脉置入覆膜支架来完成整个手术。与传统手术相比这种方法避免了二期手术所需的侧开胸修复降主动脉。所以目前认为这种杂交方法较适用于难以耐受传统手术两次开胸的高危患者和短期内动脉破裂风险较小的患者。 　　3.1.2同期象鼻术联合血管腔内支架置入术的杂交手术 手术方法：先于降主动脉置入覆膜支架，然后将支架近端与主动脉断端吻合，再行传统的主动脉弓部置换。但是目前尚无足够的临床证据表明此种术式就能够完全代替传统的象鼻术，只能说较适于一般情况较好的患者。LIU等[11]报道，采用杂交技术--全弓替换+降主动脉支架人工血管置入术治疗Stanford A型主动脉夹层，远端假腔残存率仅11.5%，明显的提高了治疗效果。目前，四分支人工血管置换+支架植入术术式至今仍被认为是治疗Stanford A型夹层弓部病变的最有效方法[3]，其效果优于现在所有的杂交手术，是Stanford A型夹层弓部处理的标准术式。 　　3.2 Ⅱ型杂交手术即血管旁路重建联合腔内隔绝术 血管旁路重建的目的是充分保证头颈部血供，从而尽可能延长支架锚定区以置入支架封堵病变。由于主动脉夹层的分型不同，其夹层破口位置不同，从而导致Ⅱ型杂交手术的血管旁路重建的术式多样性。 　　3.2.1封闭左锁骨下动脉 夹层破口在左锁骨下动脉远端但距离左锁骨下动脉1.5 cm（即锚定区不足），需要封闭左锁骨下动脉。重建技术包括左椎-左颈总吻合，左椎一左颈总架桥，左椎一左颈外架桥等，但目前最常见的是左锁骨下动脉一左颈总动脉搭桥[4]。 　　3.2.2封闭左颈总动脉 如果AD病变累及左颈总动脉附近，则需要内膜支架封闭左颈总动脉和左锁骨下动脉，常用右颈总-左颈总动脉搭桥，必要时可行左颈总一左锁骨下动脉搭桥术，使得3大分支的血供均来源于无名动脉[5]。而左-右颈总动脉搭桥技术与覆膜支架腔内修复术结合使A型主动脉夹层的治疗成为可能[6]。 　　3.2.3 封闭无名动脉 AD病变累及无名动脉附近时，可先行右颈总一左颈总一