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日本与韩国医药分离政策改革对中国启示 　　本文通过考察日、韩等国的医药分离政策，总结出无论是医药分离还是医药合一都不是最优的选择。而政策改革的重点应该是让医疗服务提供者的激励和合理开药、改善病人健康这一政策目标一致。并提出增设医师处方费，增设额外的药师配药费，强制医院停止对住院病人的配药，药品零售价定价规则以及多种支付形式等具体措施。 　　 　　从概念上讲，医药分离或医药合一在理论上都不是最优的选择。在这两种制度中做出选择需要权衡。如果由单一的医疗服务提供者同时对病人进行诊断与治疗，固定成本可能更低。即使另一个提供者对于某种病症能够给予病人更有效率的治疗，就这个病症及其细微的差别进行准确沟通也会产生较大的成本。然而，将诊断和治疗合二为一意味着医生有很强的经济激励开大处方赚钱。这种有可能十分严重的供方道德风险问题被称为“供方引致的需求”。诊断和治疗分离的好处之一是，把诊断与治疗的决策交给两个专家，他们可以检查另一方提供的服务的安全性和质量。其他需要考虑的问题还包括，什么样的制度安排能够提供最好的动态激励，从而不断地提高诊断与治疗的水平。因此，医药分离和合一，哪一个更适合某一个社会不能简单的从理论上说明。 　　 　　日本与韩国的医药分离政策 　　 　　在日本，就像在中国以及其他地方一样，传统的医疗费就是药费：“对提供人道服务收取费用，在道德上是难以接受的”。日本一直在实施渐进改革，逐渐将药店配药的比例从20世纪80年代中期的10％上升到了现在的大约55％。这些渐进改革措施主要包括以下两点：(1)给医生“处方费”，他只负责开药方，而不直接给病人配药；(2)对药物的零售价设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少一直以来医生配药的毛利。只有通过药商提供更低的批发价来争取医生的药方，才能降低药品的零售价格。因为零售价与批发价之间的价差将会引发随后的零售价下降。 　　就如饭敏晃对高血压药物处方详细的经济计量分析所显示，在开出药方时，日本的医生考虑到了病人的成本负担，但同时也受自己的利益驱动。根据饭敏晃的分析，利益驱动，也即医药合一带来的供方道德风险，导致了过量开药以及开更贵、利润更高的药品，他同时指出，在日本，医生的利益影响了非专利药的使用和处方。 　　权纯晚教授关于韩国的论文详细介绍了该国在2000年实施医药分离改革的经验。像其他大多数东亚国家一样，在韩国，配药师一直都是主要的医疗服务提供者；医生和医院的一半收入来自配药；而且滥用药品的现象似乎广泛存在。这表现为药品支出在卫生总支出中占比较高，以及滥用抗生素类药品造成的极高比例的抗生素耐药性。熟悉中国的这些问题的读者会注意到中国与韩国有惊人的相似之处。韩国的医药分离改革是非常有争议的。服务提供方的强烈反对最终演变成全国的医生罢工，导致政府做出了实质性的让步，包括大幅增加医疗费，消除或减少开普通类非专利药的要求，并且无限期地推迟供方的支付制度改革。然而，总的来说，韩国医药分离的改革是成功的，带来了一些利益，尽管比预期的要少。 　　1997年台湾地区类似的改革也值得注意。按照周颖政等人以及谢启瑞的分析，在台湾，医药分离的改革努力也不可避免地带来了好坏参半的结果。对供方的让步与韩国不尽相同：台湾允许医院保留对门诊病人的配药，允许医生雇用自己的配药师。2002年台湾又推行了另一项改革，调整处方费和配药费以鼓励医药分离。就像其他的地方一样，“上有政策，下有对策”。许多医生设立了“门户药房”，从而可以通过在门户药房中享有的所有权从处方和配药费中取得收入。处方决策，例如选择专利药还是非专利药，仍然受到利润率的左右。 　　 　　对中国的启示 　　 　　这些经验说明，尽管在财务、医疗服务提供以及监管制度的细节方面有所不同，“以药养医”以及处理这个问题所带来的挑战并不是中国所独有的。这些经验还说明了功能紊乱的激励系统及其历史文化根源的重要性。因此，医生配药本身并不是导致医疗卫生支出居高不下的“罪魁祸首”。医药分离改革也不是万能药。医疗卫生领域中存在的问题源于相关的整个利益结构，它与政策相伴而生并形成了难以改变的利益：对医院的公共投入不足、医疗服务费用偏低；来自配药的高利润率；病人对明确的临床诊断结果的期望；在买药地点的决策上，卖方的市场力量明显强于病人；药品分销网络中的激励机制加剧了以给予回扣的方式向医疗服务提供者推销药品的竞争。也许政策的重点应该是让医疗服务提供者的激励和合理开药、改善病人健康这一政策目标相一致。在推行医药分离改革的同时，要实施扩大医疗保险覆盏面的政策，以作为对医药分离改革的强有力的补充，全面覆盖或者近乎全面的覆盖会给保险公司施加预算压力，同时也可以降低病人感受所产生的影响，因为病人不再是医疗费用的唯一或主要承担者。因此，中国应该在实施医药分离改革的同时或者不久之后