早期饮食管理预防脑卒中吞咽困难患者吸入性肺炎效果.docVIP

早期饮食管理预防脑卒中吞咽困难患者吸入性肺炎效果 　　[关键词]饮食管理；脑卒中；吞咽困难；肺炎 　　中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）03_0264_03 　　doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.38国内相关文献[1，2]报道30%～78%脑卒中患者出现吞咽功能障碍，从而发生进食及饮水呛咳，导致吸入性肺炎，直接或间接影响脑卒中患者的生命和生存质量。本文对151例脑卒中吞咽困难患者进行早期饮食管理，以探讨早期饮食管理预防脑卒中吞咽困难患者吸入性肺炎的效果。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：选取2010年9月至2012年8月我院神经内科收住的151例脑卒中伴吞咽困难患者为研究对象。吞咽功能分级标准采用1997年日本学者大西幸子提出的分级判断标准[3]。纳入标准：（1）所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[4]，均经过头颅CT或MRI证实。（2）依据洼田饮水实验筛查，证实存在吞咽困难。（3）无肺部疾患。（4）无意识障碍，能合作。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾疾病以及内分泌系统原发病者。（2）气管插管、气管切开者。（3）既往有或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、上消化道肿瘤、重症肌无力、格林-巴利综合症等疾病。（4）精神失常或智力及认知功能低下。所有患者按入院先后顺序随机分为干预组75例和对照组76例。干预组中男45例，女30例；年龄15～85（50.21±3.52）岁；昏迷15例，清醒60例；脑梗死52例，脑出血23例；Ⅲ级吞咽困难28例，Ⅳ级吞咽困难33例，Ⅴ级吞咽困难14例。对照组中男49例，女27例；年龄12～92（51.33±2.09）岁；昏迷20例，清醒56例；脑梗死57例，脑出血19例；Ⅲ级吞咽困难33例，Ⅳ级吞咽困难31例，Ⅴ级吞咽困难12例。两组患者在性别、年龄、昏迷状况、脑部疾病、吞咽功能分级比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2.1吞咽功能训练：所有患者在摄食训练之前进行咽部冷刺激与空吞咽基础训练。使用棉签蘸少许生理盐水冰冻后轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，停止刺激后嘱患者做空吞咽动作几次，寒冷刺激和反复训练能够强化吞咽反射。在基础训练的同时进行吞咽辅助肌群运动能力训练[5]。予每餐餐前进行。 　　1.2.2摄食训练：患者吞咽功能得到明显好转开始摄食训练。摄食训练前后应做好口腔清洁护理。注意选择适于患者的食物形态、进食体位及进食的一口量。（1）食物的选择：选择密度均匀、不容易松散并易变形、不易残留在粘膜上的食物，如糊状食物、蛋羹、豆腐花等。（2）进食体位：病情许可实施半卧位进食，病情不允许抬高床头30～45度，面瘫患者，使患者头转向健侧，由健侧进食，食物送至靠近舌根处，易于吞咽。（3）一口量：先从少量（3～5ml）开始，逐渐过渡到正常人的一口量（20ml），进食速度不要太快，不宜催促患者，进食中嘱患者不要说话，待确认患者食物咽下后再进第二口。进食持续时间20～30分钟。 　　1.2.3进食方式的选择：Ⅲ级吞咽困难的患者在吞咽、摄食训练的基础上经口进食。Ⅳ、Ⅴ级吞咽困难的患者在入院后48小时取得家属或患者书面同意均进行鼻饲，鼻饲期间同时进行吞咽功能训练。鼻饲按下述要求执行：（1）置管方法：选用佰通鼻胃管，鼻胃管配有导丝、显影线，将鼻胃管置入所需长度，然后将导丝向外拔出。胃管最长可留置6周。（2）食物配制：按照患者日常营养摄入推荐量，由营养科会诊根据病情需求配送鼻饲营养膳食，如能全力、康全力等，另可自备牛奶、米汤、果汁等。（3）喂养体位：患者实施半卧位鼻饲喂养，鼻饲后保持半卧体位[6]半小时或1小时方可进行翻身、吸痰操作。（4）鼻饲方式：采用胃肠营养泵24小时匀速输入，配合加热棒适宜温度加温，注入速度开始48小时内时宜慢，20ml/h，以后可逐渐增加至60ml/h；另外3～4小时间断鼻饲一次自备流质，每次鼻饲量为200ml。食物温度保持在38℃～40℃，每次鼻饲时间控制20min左右。（5）有效鼻饲：每班及每次鼻饲前检查胃管的刻度线及回抽胃液，确保其在胃内。鼻饲过程中4～6小时冲洗一次，鼻饲前后用大约30ml温开水冲管，防止阻塞。（6）观察监测：4～6小时监测胃内残余量，保证残余量200ml，否则暂停鼻饲，避免返流及误吸风险。同时监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；注意保持口腔清洁，口腔护理每天2次。 　　1.2.4评价方法：在干预2周后进行吞咽功能评估和吸入性肺炎的评估。吞咽障碍的观察标准采用吞咽饮水试验评分标准[3]：患者端坐饮温开水30ml，观察所需吞咽时间和呛咳程度。Ⅰ级：能顺利1次将水咽下。Ⅱ级：分2次以上能不呛咳地咽下或吞咽时间5S以上。Ⅲ