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椎旁肌间隙入路在治疗胸腰段骨折中应用 　　摘要：目的探讨胸腰椎后路经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折中的临床应用价值。方法自2010年1月~2012年3月采用椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折28例，全部病例均采用两侧钝性分离最长肌和多裂肌间隙显露关节突，置入椎弓根螺钉并复位内固定。结果本组平均手术时间90 min，平均术中出血量140 mL，平均术后引流量60 mL，无血肿及术后感染。21例经6～12个月随访，无腰背痛，效果优良。结论椎旁肌间隙入路用于后路椎弓根螺钉固定技术，具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点，在治疗无需椎管减压的胸腰椎骨折时可作为首选的手术方法。 　　关键词：胸腰椎骨折；椎弓根螺钉内固定；椎旁肌间隙；微创入路胸腰椎后入路是脊柱外科最常用的手术入路，但传统的后入路需要剥离双侧椎旁软组织，破坏了多裂肌深面的神经支配，使椎旁肌发生去神经化改变，损害了脊柱证常的生理特性，影响了躯干肌肉的强度，导致部分患者术后残留顽固性腰背痛。自2010年1月~2012年3月，本研究应用椎旁肌间隙入路进行脊柱后路手术23例，取得良好效果。现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组病例28例，男18例，女10例；年龄21～55岁，平均38岁，受伤原因：高处坠落伤16例，交通事故伤7例，重物压伤3例，摔倒受伤2例。骨折部位：T1 4例，T12 8例，L1 10例，L2 6例。骨折按AO分型：A1型骨折9例，A3型骨折19例。所有伤椎均为单侧上终板骨折。脊髓损伤程度按Frankel分级均为E级。术前常规行X线、CT和MRI检查，X线示椎体压缩1/3，后凸Cobb角15°。CT显示椎体后缘骨块突入椎管1/3(椎管容积)，MRI显示后方韧带无损伤。所有病例从受伤到入院时间2～72 h，平均26 h，均在受伤后1 w内手术。内固定物均为椎弓根系统。 　　1.2方法 患者全麻，仍然采用后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约1 cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，遂于此处依次用组织剪将胸背肌膜(或下方移行的腰背筋膜)纵行剪开，即可显露位于浅层的竖脊肌群。于竖脊肌最内侧的第一、二条肌腱之间用组织剪作纵向钝性分离，分离开的间隙实际即为内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，接着用手指可探及深方的横突和小关节突。位置明确后，可用电刀围绕关节突(注意保留关节囊)，在多裂肌的外侧显露出准备植入椎弓根螺钉的入点，也就是上关节突、副突与椎板的交汇点，此部位常被称为人字嵴。在此过程中，如果肌间隙选择正确，不会遇到血管，否则就会遇到肌肉内的血管穿支，要采用双极电凝仔细止血，以保持手术野的清晰。人点确认后，就可进行椎弓根螺钉植入的内固定操作。最后可以切开关节囊，行小关节的植骨融合。由于术后不必再放置引流管，所以术后第2 d即可鼓励患者佩带支具下床行走，早期适当进行功能锻炼。 　　2结果 　　本组28例，手术均顺利经多裂肌与最长肌间隙暴露人字嵴后置入椎弓根螺钉，均为GSS内固定；手术时间75～105 min，平均90 min；术中出血60～220 mL，平均140 mL。术后未出现脊髓神经损伤，未出现腰背部血肿，早期即可自己翻身活动。1 w后在腰背支架保护下行走；术后X线示椎体前缘高度恢复至正常的86％～98％，平均92．3％；后凸Cobb角为1.2°～7.5°，平均4.8°；CT示椎弓根螺钉置入位置良好。所有病例均获随访，随访时间4～15个月，平均9个月。至末次随访椎体前缘高度为正常的85％～97％，平均91.1％：后凸Cobb角为1.5°～8.2°，平均5.1°；术后伤椎椎体前缘高度及后凸Cobb角较术前有显著改善，至末次随访无明显丢失。至随访结束，本组患者均无腰背部酸痛僵硬等症状。功能恢复良好，未出现内固定松动或断裂。 　　3讨论 　　3.1沿椎旁人路的技术特点 胸腰椎传统后路手术显露过程中对椎旁软组织人范围的剥离和牵拉，常造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配[1]，导致腰背部顽固性疼痛等并发症。为了减少对椎旁肌的损伤，Wiltse等[2]最早在1968年提出经多裂肌和最长肌间隙入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根置钉。脊柱椎旁肌分为多裂肌、最长肌和髂肋肌，其中多裂肌是躯干肌中的重要肌群，主要是稳定脊柱的作用，而腰椎后路手术影响的即多裂肌。多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束，表层肌束可跨越多个椎体，具有方向特异性，对脊椎活动起定向作用，深层肌束只是分布两个相邻椎体间，对脊柱节段问的平衡运动和剪切力起控制作用[3]。在术中，将胸背筋膜(或腰背筋膜)，沿棘突两侧(1.5～2 cm)纵行切开后，即可见纵行排列的最长肌肌腱和位于内侧