游离腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中应用.docVIP

游离腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中应用 　　[摘要]目的：探讨游离腹壁下动脉皮肤穿支（ deep inferior epigastric perforator，DIEP） 皮瓣在早期乳腺癌患者（Ⅰ或Ⅱ期）术后乳房再造中的临床应用。方法：对12例早期乳腺癌患者行根治术或改良根治术同期或二期应用DIEP 皮瓣行乳房再造，其中乳腺癌分期I期9例，II期3 例。结果：1例皮瓣出现部分坏死，1例皮瓣出现脂肪液化，经换药后愈合，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形；无腹壁疝和腹壁膨出。11 例获随访平均2.2年，效果均较满意，未出现乳腺癌复发病例，4例获得优，5例获得良，失访1例按良计算，2例效果差，优良率83.3%。结论：乳腺癌术后一期或二期应用DIEP 皮瓣游离移植再造乳房，具有皮瓣血运良好、再造乳房外形满意、腹部供区并发症少，可同时行腹壁整形等优点，是乳腺癌术后乳房再造的理想方法之一，放化疗不影响皮瓣的成活。 　　[关键词]乳腺癌；腹壁下动脉穿支皮瓣；乳房重建 　　[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1595-03 　　近年来，乳腺癌发病率逐年升高，且年轻化趋势明显，乳腺癌选择乳腺切除术后，导致乳房缺失给女性患者术后生活、工作带来诸多心理和生理影响。通过乳房重建，可以恢复女性的性感外形及自信，目前已成为乳腺癌术后综合治疗的重要部分。自1989年开始，Koshima 等[1]报道了在不牺牲腹直肌的同时，选择腹壁下动脉皮肤穿支动脉来获得下腹部复合组织瓣再造乳房，且认为方法可行。1994年，Allen 等[2-3]第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣命名，且正式在临床上应用于乳房再造。腹壁下动脉在腹直肌前鞘浅面的内、外侧均有穿支血管，供养腹直肌前鞘和腹壁外侧的皮肤软组织。每侧腹壁一般发出5～7个较大的皮肤穿支，DIEP皮瓣在切除过程中一般保留1～3个主要的皮肤血管穿支，不损伤腹直肌及其前鞘，只包含皮肤、深筋膜和血管蒂，该皮瓣具有横行腹直肌肌皮瓣的所有优点，且对较肥胖者、特别是腹部脂肪堆积的患者同时可起到腹部整形的作用，是乳房理想的皮瓣供区之一。2010年3 月～2013 年 3月，笔者科室对12例早期乳腺癌（Ⅰ或Ⅱ期）患者选择DIEP行术后即刻或者二期行乳房再造， 取得了较好疗效，现报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料：选取2010年3 月～2013 年 3月来笔者医院就诊的12例早期乳腺癌患者，年龄30～54岁，平均（35.8±9.2）岁。肿瘤均为单侧，左侧8例，右侧4例；直径2～3cm，平均（2.2±0.9）cm；I期9例，II期3例。经笔者科室病理诊断为浸润性导管癌8 例、浸润性小叶癌4 例。病例纳入标准：原发肿瘤直径≤3cm，触诊及彩超检查均未见腋窝淋巴结肿大，或乳腺癌术后放化疗后2～3年未复发者，患者要求乳房再造，且腹壁B超显示腹壁下动脉穿支血流信号良好，予以体表标记。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1皮瓣的设计和切取：术前应用超声多普勒确定穿支血管位置，以主要穿支位置为中心，设计皮瓣。若是二期手术则选择第二或第三胸阔内动脉，需切除部分肋骨暴露血管备用。术区设计：术前站立位，画出健侧乳腺下皱襞的正常位置，以此为参考标准，标记出患侧乳房下皱襞位置，一般建议稍高于对侧约1～2cm，主要考虑切取皮瓣后拉拢缝合腹部切口，将会使该线向下移动。DIEP皮瓣设计：一般选择脐水平线以下，紧贴脐孔位置，一般设计成梭形，画线笔标记，沿标记线由外向内切取皮瓣，在靠近穿支点位置，一般肉眼可见数个穿支，结合术前多普勒探测结果，选取较大穿支，每侧各1～2 支。在确定较大穿支的部分，小心打开腹直肌前鞘，血管钳撑开腹直肌，在肌肉的深面找到腹壁下动脉主干及伴行静脉，小心在肌肉间分离穿支，尽可能不损伤腹直肌。在主要穿支进入腹直肌处，钝性分离穿支周围的肌纤维，尽量不损伤腹直肌，解剖血管穿支，追寻其至腹壁下动静脉血管的主干，切断并结扎腹壁下动脉沿途中主要余分支血管，从腹直肌裂隙中抽出血管蒂。在显微镜下将双侧腹壁下动静脉做端侧吻合，留一主干备用与受区血管吻合。供区确切止血后，重新定位新的脐孔位置，按照腹壁成形方式拉拢缝合。将DIEP皮瓣折叠，塑形后置入受区已分离好的腔隙内，并固定于胸壁，将DIEP 皮瓣上备用的腹壁下动静脉分别与胸背动静脉或胸阔内动静脉行端端吻合。观察皮瓣血运良好后缝合伤口，皮瓣下放置负压引流管。术后常规给予预防性抗感染，改善循环，抗血栓镇痛等处理，注意观察皮瓣血运，避免皮瓣下血肿形成。术后常规采取屈膝屈髋位，减小腹部张力，利于腹部创口愈合。 　　1.2.2受区准备：术前站立位，双手叉腰，必要时应用彩色超声多普勒检查胸廓内血管情况，一般若患侧行放射治