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社区卫生定向服务模式在社区高血压和糖尿病管理中应用 　　高血压、糖尿病是目前严重危害社区居民健康的主要慢性疾病，在日常的社区慢性病管理实践中，高血压、糖尿病的管理因患者人数众多、任务繁重而成为疾病预防控制工作中的难点。为了在社区层面上提高对高血压、糖尿病患者的管理水平和控制效果，改善社区慢性病患者的健康水平，我们借鉴国外社区卫生定向服务模式（community oriented primary care，COPC）［1］的成功经验，探索性地开展了社区高血压和糖尿病患者的系统管理，现将实施效果报告如下。 　　 　　1材料与方法 　　 　　1.1对象 　　选择浦东新区10个经济相对发达并完成了15岁以上居民健康档案的城市化社区为研究现场，按居委会数的10%抽样，共抽取了26个居委会，其中全部15岁以上高血压、糖尿病患者为研究样本。 　　1.2方法 　　1.2.1主要干预措施本次社区卫生定向服务管理模式的主要干预措施包括：① 建立社区慢性病防治领导小组和技术指导小组，确定社区的责任单位和责任人。慢性病防治领导小组负责协调解决高血压、糖尿病患者管理中各种问题；技术指导小组负责对实施管理的专业人员进行培训及定期收集资料，评价和调整慢性病管理措施，进行质量控制。② 经培训的社区卫生服务中心卫生专业人员对纳入此社区卫生定向服务管理模式的高血压、糖尿病患者建立患者的专病档案，定期跟踪随访，给予针对性较强的药物和非药物治疗、行为管理和心身管理，控制慢性病的进一步发展。③ 各居委通过举办社区健康教育讲座，志愿者活动以及专业人员上门随访宣传，发放宣传小册子等方式普及高血压、糖尿病的保健知识，提高健康教育覆盖面，促进高血压、糖尿病患者的自我管理。 　　1.2.2评价内容及指标采用同一问卷分别于基线及干预1年后进行随访调查，了解被管理的高血压、糖尿病患者干预前、后相关知识的知晓率、健康行为、血压及血糖控制等情况的变化。高血压和糖尿病相关知识均分别设置了10个问题。血压值和血糖值的测定均按统一方案进行。高血压分级以1999年WHO的高血压指南为依据。高血压患者的血压控制率标准按上海市心脑血管防治办公室颁布的“高血压病有效控制率标准”进行评估。 　　1.2.3数据管理与分析全部数据采用SPSS 11.0建立数据库进行统计与分析。率的检验采用χ?2检验，均数的比较采用方差分析。 　　 　　2结果 　　 　　2.1基本情况 　　纳入COPC管理模式的26个居委，均位于新区沿江区域，人口190 290人，老年人口比例为18.34%，建立健康档案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病为高血压、糖尿病、慢性胃炎、心脏病、胆结石、中风等。其中高血压患病率为11.97％，糖尿病患病率为1.72％，分列第一和第二位。纳入COPC管理模式的高血压患者共5 630人，糖尿病患者共?1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年龄在60岁以上，女性为主，占总人数的60%；70%是离退休人员，在职人员中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。 　　2.2干预前、后相关知识的知晓率变化 　　2.2.1高血压相关知识干预1年后，高血压患者对高血压相关的10个问题的知晓情况明显改善。除“不会发展为肿瘤”、“高血压患者应按医嘱服药”外，其他方面知晓率干预前、后的差异均有统计学意义（表1）。 　　 　　2.2.2糖尿病相关知识干预1年后，糖尿病患者对相关10个问题的知晓情况明显改善。除“糖尿病低血糖反应症状”、“糖尿病饮食控制”外，其他各项知识的知晓率干预前后差异均有统计学意义（表2）。 　　 　　2.3高血压患者血压控制情况 　　接受COPC管理模式的高血压患者中，各级高血压（一级、二级、三级）的管理率均达87.0%以上。与同一社区其他未接受COPC模式管理的高血压患者比较，采用COPC管理模式管理1年后各级高血压的控制率明显提高，差异有统计学意义（表3）。 　　 　　2.4糖尿病患者干预前、后行为、血压、血糖等指标的变化 　　接受COPC模式管理的糖尿病患者基线调查时血糖控制理想的只占19.2%，约35%的患者已有并发症。管理前、后患者规则服药比例、轻中度体力活动的比例，差异有统计学意义，定期监测血糖的比例差异无统计学意义（表4）。实行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者体重、臀围、血清总胆固醇、三酰甘油、随机血糖、糖化血红蛋白6项指标无明显改变，但收缩压、舒张压及空腹血糖等指标略有下降，差异有统计学意义（表5）。 　　 　　3讨论 　　 　　COPC模式是20世纪80年代美国作为家庭医生的工作模式引进的管理经验，其意义是重视公共卫生和社区医疗相结合的以社区为定向的基层医疗，把以个人为单位