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疏肝法临床运用 　　关键词:疏肝法;兼顾;临床运用 　　中图分类号:R242文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-510-02 　　doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.027 　　 　　疏肝法是治疗肝失疏泄所致病症的基本大法,具有调畅气机、疏理气血、开郁散结等作用。《丹溪心法》载“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”[1]。肝主疏泄,喜调达,恶抑郁,能调节人体气机,肝气失于疏泄,郁结为患,则可形成多种病证,且可累及其他脏腑,因此临床上对疏肝法的运用较多。但其在临床运用时应当根据病情不同而辨证使用,特别应当有所兼顾,笔者在临床实践中曾见到数例,对其运用时的兼顾略有体会,试述如下。 　　 　　1 疏肝当兼顾脾胃 　　肝属木,主疏泄且藏血,脾属土,主运化而统血,两者在生理和病理上密切相关。脾胃对水谷精微的转输和运化是以脾胃的气机升降为根本,肝的疏泄功能正常,全身气机疏通畅达,有助于脾胃升降的协调,即肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达的一个重要条件,故《素问》曰“土得木而达”。若肝失疏泄,影响于脾,脾气不升则飧泄,脾气不通则腹痛,而成为痛泄之证;影响到胃,胃气不降,反而上逆则嗳气、呃逆、恶心呕吐,胃气不通则脘腹胀痛。前者称为肝脾不和,后者称为肝胃不和。临床上统称为土不疏木[2]。即《血证论》所述“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免”[3]。因此,肝气郁结时,除见精神抑郁、胸闷胁胀、善太息等症外,常继之出现纳差、食减、脘腹胀满等脾病症状,故在治肝病时应适当健脾。《金匮要略》称之为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[4]。 　　病例1,患者,女,49岁,因精神上郁郁不乐,夜间难以入眠。自觉胸闷胁胀,心窝部烧心疼痛,时泛清酸水,腹胀,嗳气或矢气后胸腹胀满略减轻,食后及疲劳后腹胀加重,大便时溏,每日1～2次,胃纳不佳,月经延期,经色略暗。患者消瘦,眼周黧黑,手心热,舌淡中裂边有齿痕,苔薄黄,脉弦细涩。辨证为肝郁气滞,脾胃升降失调。 　　治拟疏肝理气,方用柴胡疏肝散加减:炒白芍12g,炙甘草6g,香附、枳壳、川芎、合欢皮、佛手各10g,柴胡、青陈皮各8g,瓦楞子15g,玫瑰花5g,黄芩10g。7剂,日服1剂。七日后复诊:患者自述头3剂脘腹胀满稍好转,但又服用4剂后前症反而加重。 　　细审病机,此方疏肝理气,未见大错,而先好转后又加重,只因肝病及脾,脾虚升降失调,水谷之气不化,助湿碍气,气滞湿郁,而此时疏肝理气则气分更耗,脾虚更甚。遂在疏肝理气之中加入淡渗健脾之品,并嘱平时调畅情志。处方:柴胡8g,赤白芍、炒白术、香附、佛手、炒二芽、陈皮各10g,茯苓15g,广木香9g,干姜、黄连各3g,此后又按此法加减服用多剂,症状逐渐减轻。 　　按:上例说明肝气郁结虽为致病之因,但治疗用药必须注意脾胃的虚、实、寒、热。《内经》曰:“厥阴不治,求之阳明”[5]。肝脾关系密切,互为影响,脾虚则不能“食气入胃,散精于肝”,肝木失养,则肝气更郁。因此,单纯用疏肝理气方药治疗效果不好,后改为肝脾同治则逐渐减轻。说明在疏肝时,对脾兼顾很重要,这也是运用疏肝法最需注意的一点。但“实脾”当根据具体情况,因肝病是否传脾取决于肝脾双方,邪之所凑,其气必虚,脾虚易受邪,故脾虚当补益,若脾正气充盛,不易受邪,即勿补之。 　　 　　2 疏肝兼顾养肝 　　肝体阴而用阳,主疏泄。肝失疏泄时,疏肝法是其主要治则,但必须注意,当肝气郁滞时不应只去疏肝而忽视肝阴的不足。肝为刚脏,虚证多为阴虚,且疏肝理气之药多香燥伤阴。《中风诠》载:“胁肋胀痛,脘腹撑,多是肝气不疏,刚木恣肆为病。治标之法,每用香燥破气,轻病得之,往往有效。然燥必伤阴,液愈虚而气愈滞,势必渐发渐剧,而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥,津液已伤者,则行气之药,尤为鸩毒”[6]。因此,在临床运用疏肝法时,应当兼顾养肝,特别当出现阴虚或脾虚兼症时,更应注意疏中有养。但反过来,若用药一味滋养,又碍气分的调畅,故用药应当时刻注意辨证论治。 　　病例2,患者,男,54岁。右胁胀痛,胸脘痞闷3个月余。口干,烧心烦闷,纳差,大便干结,小便黄赤,牙龈出血,两手足心发热,自述1年前曾患肝炎住院1个月余,出院后多活动或晚上睡觉较晚,肝区即感胀痛不适。近2个月症状加剧,检查肝功能:GPT 80μmol/L。舌红,中间有裂痕,脉弦细数。之前服中药大多为疏肝理气淡渗之品。 　　仔细观察,因患者肝炎复发2次,肝阴亏损,气血瘀滞,肝失调达,郁久化火,致肝阴亏损,此时理气化湿则阴更伤,阴更伤则肝越失于疏泄调达,故前方服后疗效不显。笔者认为,治宜疏肝理气,养阴清热,方用一贯煎加减:北沙参、麦冬各