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类风湿关节炎贫血中西医研究进展 　　【摘 要】 贫血是类风湿关节炎最常见的关节外表现之一。目前认为，在病情活动期，T细胞、巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素等细胞因子参与关节破坏时，干扰了造血过程，包括直接抑制骨髓对贫血的代偿，抑制促红细胞生成素的生成，干扰铁代谢，缩短红细胞寿命。中医学认为，痹证迁延不愈，正气渐虚，风寒湿热痰瘀痹阻于筋脉，亦影响气血运行，加之久服药物，耗伤精气，更加重气血亏虚。本病以正虚邪实，虚实夹杂为病机特点，治宜补中兼散，寓散于补。随着研究的进展，中西医结合将成为主要的治疗方法。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；贫血；痹证；中西医；综述 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要临床表现，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一，我国RA的患病率为0.32%～0.36%，目前至少有400万患者。贫血是最常见的关节外表现之一，其发病率约30%～70%[1]。 　　RA确诊后1年内合并贫血的概率高达5%[2]。贫血不仅会加重患者的关节破坏及全身症状，还是判断病情预后的独立参考因素[3]。及时纠正贫血，不仅可提高抗风湿药物的效果，缩短住院患者的治疗天数，还能增加患者的肌肉力量，改善患者的生活质量及预后[4]。因此，深入了解RA贫血的发病机制及寻找有效的治疗方案具有重要意义。 　　1 RA贫血的常见类型 　　1.1 慢性病贫血（ACD） RA贫血最常见的类型为ACD，占60%～80%[5]，常为正细胞正色素性贫血，贫血程度与病情活动相关，其特点为血清铁（SI）及总铁结合力（TIBC）低于正常，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低，血清铁蛋白（SF）增高；骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少，幼红细胞内铁颗粒减少，巨噬细胞内铁颗粒增多。 　　1.2 缺铁性贫血（IDA） 发生率仅次于ACD，为小细胞低色素贫血。其临床特点为SI、SF及TS均降低，TIBC升高，骨髓内铁减少。实验室指标中SF 1.78 μmol?L-1，FEP/Hb 4.5 μg?g-1，TS 0.15中的2项，即可诊断为IDA。其发病机制常与铁的摄入不足、吸收障碍及慢性失血相关。 　　1.3 治疗相关性贫血 长期应用药物会引发不同类型的贫血。①非甾体抗炎药可导致胃肠粘膜溃疡出血，长期慢性失血会引发贫血。②糖皮质激素不合理使用引起的肾上腺皮质功能减退症，几乎均有贫血，常因脱水而被掩盖，激素替代治疗后，血红蛋白先因血浆容量扩充下降，后逐步上升。③改善病情抗风湿药及生物制剂可引起患者的骨髓造血功能抑制或肾功能下降而引起贫血[6]。王银山等[7]发现，老年女性在服用甲氨蝶呤时发生巨幼细胞贫血的概率较高。Toyokaw等[8]报道1例RA患者在服用来氟米特后出现巨幼细胞贫血的案例。 　　1.4 合并血液系统疾病 RA合并血液疾病的几率高于正常人，如自身免疫性溶血性贫血[9]、镰状细胞性贫血[10]、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等。可能的解释是：RA由细胞免疫紊乱所致，免疫细胞与血液细胞由同一单能干细胞分化而来，两者间存在复杂的联系。 　　目前研究集中于如何判断ACD是否合并缺铁性贫血，这将影响治疗方案及治疗效果，其关键在于如何准确评估贮存铁水平。 　　SF虽能较好反映铁水平，但同是急性时相反应物，在炎症刺激下会增高，部分学者将RA患者的SF正常下线定位60 μg?L-1，以矫正慢性炎症的影响[11]。 　　血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）含量不随炎症波动，是反映缺铁时红细胞生成的指标，以sTfR 26.5 nmo1?L-1（2.25 μg?L-1）作为缺铁诊断的临界值，其敏感度及特异度均为80%[12-13]。Fitzsimons等[14]发现，ACD时sTfR在正常范围内轻度升高，机体通过加强对铁蛋白-铁的结合吸收以代偿在低铁血症时对铁的摄取。有学者研究复合参数如sTfR/SF和sTfR/logSF，尤其是后者更有助于RA ACD伴缺铁的诊断。Bultink等[15-16]联合sTfR 2.5 mg?L-1，SF 50 μg?L-1，诊断RA-IDA的敏感性为100%，特异性为97%。 　　网织红细胞Hb水平体现铁缺乏更敏感，因为sTfR/logSF是反映对红系造血铁供应的指标，而网织红细胞Hb含量反映红系造血对铁的需求。ACD患者单纯使用促红细胞生成素（EPO）治疗，若网织红细胞Hb水平不增加，说明可能存在铁缺乏[17]。 　　骨髓可染色铁亦不受炎症影响，无论是风湿活动期或缓解期，骨髓可染色铁均可稳定显示铁储存情况[18]。骨髓可染铁消失，铁粒幼红细胞低于15%，即可诊断缺铁。 　　2 RA贫血西医