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股骨转子间骨折生物力学及内固定研究进展 　　摘要：股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，是骨科多发疾病，有20%的老年骨折为髋部骨折，其中近50%为转子间骨折多数学者主张早期手术治疗，以便早期活动，减少并发症，降低死亡率。转子间骨折的固定方式不断发展，其治疗的方法多种多样，随着人们对股骨转子间骨折的局部生物力学研究不断深入，在内固定的使用和选择上有了相应的变化。本文参考相关文献报道，综合论述股骨转子间骨折的生物力学及内固定有关进展。 　　关键词：股骨转子间；骨折；生物力学；内固定；研究进展 　　股骨转子间骨折（IFF）又叫股骨粗隆间骨折，多发生于70岁以上人群，随着社会人口老龄化，骨质疏松症发病率日益增高，导致股骨转子间骨折发病率呈上升趋势。股骨骨折约占全身骨折3. 58%【1】，占髓部骨折45%，其中35%-40%属不稳定骨折，需手术治疗。近年来，随着内固定技术的进步，多数学者均以手术疗法治疗股骨转子间的骨折。临床上主要采用外固定架手术与内固定两种方法治疗股骨转子间骨折。内固定分为髓外内固定及髓内内固定【2】。髓外内固定器械主要包括解剖钢板、DHS、DCS；髓腔内固定器械主要包括Gamma钉、PFN、PFNA、联合拉力髓内钉（INTERTAN）。每种固定方法各有优缺点，对于髓外固定及髓内固定，孰劣孰优，及其适应症，长期存在争议，本文近期参考相关文献报道，综合论述股骨转子间骨折的生物力学及内固定有关进展。 　　股骨转子间骨折髓外固定 　　20世纪90年代，Gotfried[2]从骨折微创治疗的理念出发，研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型内固定钉板系统，可认为是微创经皮钢板固定术（MIPPO）结合DHS方法的改进。Yang等[3]认为PCCP具有手术切口较传统手术小、创伤出血少、手术操作简单、耗费时间短、术后患者能够早期下地活动等特点。其主要适应证为稳定性骨折、无移位或移位容易复位的骨折，而对于患有骨质疏松症的老年患者累及大小转子和转子外侧骨皮质的粉碎性骨折、逆粗隆间粉碎性骨折，则不宜应用。 　　股骨转子间骨折髓外固定的主要缺点 　　DHS固定后机械失败的最常见模式是股骨头的逐渐内翻塌陷，伴随螺钉向近侧移位并最终切割出股骨头[4]。手术中将主钉安放于股骨头颈中恰当的位置上有助于防止发生这种并发症[5]。骨折导致的不稳定是非常复杂的问题[6-7]。目前日渐增加的髓内钉系统使用量反映了对这类骨折的治疗选择更加恰当的内固定材料的需求。但操作技术的不良也可能是造成DHS固定后高失败率的部分原因。一些研究发现以DHS固定不稳定型转子间骨折后其失败率能低至4%，这反过来可能提示一些医院（医师）在手术操作中严格遵循了恰当的技术规范。 　　股骨转子间骨折髓内钉固定系统 　　PFN内固定法既承袭了Gamma钉的特点，其力臂更短、弯矩更小，具备滑动加压等优点，其新增加的防旋转螺钉还能起到防旋转、抗压力等作用。但对于股骨颈短、细的患者，可能出现近端2枚螺钉置入困难，以及股骨颈内的螺钉钻孔直径较大，骨量丢失多等缺点。临床上也有资料报道，PFN对于不稳定性股骨转子间骨折的髋部解剖学关系的保留要明显优于DHS。PFNA是在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内钉。它将PFN中打入股骨颈2枚螺钉变成1枚螺旋刀片，使手术时间大大缩短，其抗旋转与支撑效果更佳，从而在一定程度上加速骨折愈合。该方法属于微创手术固定法，适合各类型粗隆间（包括粗隆下）骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定股骨转子间骨折。 　　股骨转子间骨折髓内固定的主要缺点 　　第一代伽玛钉为非解剖型设计，其近段外翻角达10°。新一代的髓内钉系统（股骨转子部伽玛钉-TGN，髋部髓内钉系统-IMHS，股骨近段髓内钉-PFN，等）已经较好地解决了上述早期设计上的缺陷。这些新型髓内钉减小了外翻角度，配合术中选择恰当直径的髓内钉、充分扩髓、以及对操作技术的充分掌握，能显著降低术后继发性股骨骨折的发生率。这得到最近发表的文献资料的证实。在此情况下仍然出现的继发性骨折多数源于术者的操作不当。Lenich等的研究证实了第三代髓内钉系统相对于第二代髓内钉的优越性。而目前尚未发现不同的第三代髓内钉系统之间存在明显的差异。 　　髓内固定是否肯定比髓外固定更优越 　　总体而言，髓内钉较DHS能为不稳定型骨折提供更牢固可靠的固定，可有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生。但是，Parker和Handoll对所有比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃分析的结果并不支持髓内钉具有上述理论优势。他们发现总共3500例病例在采用两种固定方式治疗时，其相应的死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间均无显著性差异。以伽玛钉这种最具代表性的髓内钉为例，其手术操作时间、术后