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肺结核用药管理 　　50年前,肺结核流行猖獗,病死率高居各类疾病之首。以后,随着医疗水平的提高,加上各级管理部门的支持和协助,结核病得以控制,但我们仍不能放松对肺结核的防治,尤其在卫生条件较差的农村和郊区更应注意肺结核的管理。 　　 　　主要抗结核药物 　　 　　抗结核的常用药物包括以下几类:①异烟肼:具有极强的杀灭结核杆菌作用,价格低廉,是目前治疗结核病必不可少的药物;②链霉素:对结核杆菌有较强的杀伤力,是初治结核强化期(开始2个月)治疗方案的组成药物。但此药有损害颅神经的不良反应,引起耳鸣、听力减退甚至耳聋等,故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用;③利福平:对结核杆菌有很强的杀灭作用,也是初治结核方案中不可缺少的药物;④乙胺丁醇:对结核杆菌有抑制作用,特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用,但用药期间要注意视力变化;⑤吡嗪酰胺:对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。 　　 　　抗结核药的应用原则 　　 　　“早期、联合、规律、适量、全程”是保证肺结核患者康复的合理用药原则。 　　早期用药对于初治患者,一经发现立即用药,一般不需要做药物敏感试验。此时细菌生长繁殖旺盛,代谢活跃,对药物敏感;病灶供血丰富,药物也容易渗入发挥作用;同时患者身体抵抗力也强,及早用药病变易于控制,亦有利于治愈。 　　联合用药同时应用≥2种抗结核药物,可以延缓结核菌耐药性的产生,提高疗效,尤其是病情严重或空洞型肺结核患者必须联合用药。一般使用2～3种药,这样可以延缓结核菌的耐药性,提高疗效。但对淋巴结核或病灶极轻微、痰菌阴性又无症状的肺结核,可考虑单独用异烟肼。而痰菌阳性,病变较大,活动性较严重的肺结核需联合用药。疗效最好的联合为异烟阱和利福平,其次为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,再次是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。 　　适量、规律、全程用药用量大不但造成浪费,且易产生毒副反应;用量不足,又达不到抑菌、杀菌浓度,疗效不好,还容易产生耐药性。肺结核治疗一般分为强化治疗和巩固治疗两个阶段。在强化治疗阶段应选用强有力的抗结核药物无间断地联合治疗,使症状尽快消失,痰菌转阴,一般来说,这个阶段需2～3个月。巩固治疗阶段是根据病情,继续联合用药进行彻底治疗,以便巩固疗效,减少复发。巩固治疗阶段需4～6个月,总疗程6～9个月。治疗不规律,疗程不足则易于复发。在空洞型、干酪性肺炎、粟粒性结核和结核性脑膜炎患者应不少于2～3年,厚壁空洞应更长或考虑手术切除。 　　 　　当前推荐方案 　　 　　按照现在的治疗方案,异烟肼因为其高效、低价和良好的耐受性,只要可能均用于整个治疗过程中(或联合其他药物)。如不用利福平,要想取得满意的治愈率,整个疗程至少持续18个月;若无耐药,异烟肼+利福平方案治疗9个月就可以取得很好效果;若前2个月加用吡嗪酰胺,则疗效可以缩短至6个月,且依从性和治愈率均有提高。对于痰培养阳性的结核病,疗程6个月的抗痨方案达不到相应的效果。 　　目前推荐的方案是起初用3～4 种抗痨药物治疗,继之用2种药物维持4个月。为患者选择方案时,临床医师应尽可能考虑当地耐药情况和管理方便与否,以利于完成整个疗程。 当前最常用的抗痨方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合应用,1次/日,共8周,继之用异烟肼、利福平1次/日或2～3次/周,维持16周。如果当地耐异烟肼的患者比例4%,乙胺丁醇、链霉素也可以应用,直至机体对所有的药物产生敏感性。另一种可以选择的方案是最初按上述方案,前2周1次/日,继之2次/周,共6周,维持期继用异烟肼、利福平1次/日或2～3次/周,维持16周;或者异烟肼、利福平、砒嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素联用,3次/周,共6个月。待痰培养阴性后,继以异烟肼、利福平治疗2个月后可以考虑停药。 　　 　　耐药结核 　　 　　耐药结核是指结核患者的结核菌对抗结核药物产生耐药性,不能达到预期疗效。它又可分为:原发性耐药、获得性耐药、初始耐药、耐多药结核病。 　　治疗原则①制定合理的治疗方案,选择含有≥3种敏感药物的药物组成新方案。②注意处理药物的毒副反应。③对有手术条件者,采用手术,切除耐多药结核病灶。④耐多药结核病的治疗,必须完全在督导下进行。对长期采取合理治疗方案治疗而疗效不佳者,可作血药浓度监测,及时调整用药剂量,提高疗效,同时加用免疫调节剂,增强抵抗力。对耐药结核病患者进行免疫调节与纤维支气管镜冲洗灌注及局部注射给药,取得明显疗效。 　　抗结核药物的选择耐多药结核病治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案,选敏感药、新药,增加高水平杀菌和灭菌药的数量和剂量,以提高治疗效果。耐药结核病有时会在局部流行,但通过痰培养和药敏实验可以鉴别。单独耐异烟肼的结核可以应用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗6个月;耐利