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西部农村新型合作医疗制度设计中悖论及实施中困境分析 　　[摘 要]西部农村新型合作医疗制度是一项旨在解决农民因病致贫、因病返贫的惠民制度，实施以来已经取得一定的绩效。但在具体运作中也遇到了诸多问题。分析新型农村合作医疗制度在西部地区实施中困境所在，应从构建科学、合理的筹资机制、补偿机制、监管机制等方面加以解决。 　　[关键词]西部地区；农民；新型合作医疗； 　　[中图分类号]F323.89　[文献标识码]A　[文章编号]1002―7408(2007)04-0091―02 　　 　　西部农民“看病难、看病贵”成为当前西部地区农村经济社会发展的主要制约因素，他们看病难，到底难在何处?一项旨在帮助西部农民摆脱因病致贫、因病返贫的惠民政策为何难以落实到位?是政策本身设计的缺陷抑或是另有其因?理性地分析一下，不难发现西部地区的新型农村合作医疗在制度的设计以及具体实践中都存在诸多亟待解决的问题。 　　 　　一、西部新型农村合作医疗制度设计中的悖论 　　 　　新型农村合作医疗通过在西部这几年的试点，经过多次反复的修改，然而并不像大部分农民所期望的那样，能够从根本上解决他们因病致贫和因病返贫。制度设计中的悖论表现在： 　　1、过分强调参与的自愿性原则与保险的大数定律。首先，新型农村合作医疗有着明显的社会保险的特征，而“强制性”是社会保险所固有特征，考察世界各国的社会保险制度，无论采取什么模式，都不是只强调“自愿”的。其次，从保险规划的技术性上讲，保险业遵循的一个重要法则是“大数定律”，只有当样本足够大时，一个随机事件在这个样本中的实际发生率才趋近于它的总体概率，保险才有足够的化解风险的能力。再次，农村集体经济解体之后，农民是一个相对松散的群体，经济上更是完全独立，在这种情况之下，合作医疗如果没有强制性，其筹资是很难有保障的。当合作医疗完全自愿参与时，参合率会受到严重的影响，必然会发生严重的“逆向选择”。但是，前些年各种名目的税费，使得农民与基层政府之间的信任关系面临危机，所以，这样一项由政府补贴，旨在解决农民基本健康问题的惠民工程也会被农民认为是乱收费。因此，中央政府强调：开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标等简单粗暴、强迫命令的错误做法。所以，既要强调参与的自愿性原则，又要保障足够高的参合率是西部农村医疗合作制中面临的主要难题。 　　2、制度设计中向贫困者进行转移支付的初衷与现实中的劫贫济富。新型农村合作医疗制度采用政府补贴和个人付费相结合的，实行医疗费用按比例、分阶段部分报销的原则，而且设立了较高的自付率，西部不同地区也都设立了程度不等的起步线和封顶线。这样一来，贫困家庭依然因无力垫付治疗大病所需要的巨额费用而放弃求医，相对富裕患者由于能够承担自费部分因而愿意就医，其报销部分不仅花掉了不能承担自费部分因而不敢就医的贫困家庭患者缴纳的合作医疗基金，而且更有可能享受政府提供的补贴和转移支付。这种用穷人的钱保障富人的健康有悖于新型农村合作医疗制度设计的初衷。越发加剧农村医疗卫生资源的不平等。 　　3、低水平保障与防止因病致贫。2003－2004全国333个新型农村合作医疗试点县、市第一年度运行的绩效数据显现，146个西部县市的合作医疗资金使用率仅42％，比东部和中部地区分别低了22和25个百分点，58％的资金没有花掉。为什么越是贫困地区，合作医疗基金结余率越高?这是因为西部地区的集体经济不发达，基层财政大部分都是吃饭财政，加之当地农民收入水平低下，所能筹集到的资金毕竟是有限的，所具有的大病保障能力也非常有限。为保证资金收支平衡，只能通过严格限制报销内容、规定较低的封顶线来控制资金支出，资金收支平衡是以牺牲合作医疗保障程度来实现的，保障程度的降低势必会造成合作医疗的吸引力下降，从长远来看，这种低水平的保障并不能解决西部农民因病致贫、因病返贫的问题。 　　4、以大病为主的医疗补偿政策与西部农村基本卫生保障的需求。首先，西部农村医疗卫生状况较差，在原有的医疗保障制体内本来就存在轻预防、重治疗的倾向，而以大病为主的农村新型合作医疗组织医疗补偿政策恰恰忽略了西部农村居民首先需要的基本卫生服务，与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病的预防和健康教育投入不足，致使小病得不到及时治疗而成大病，降低了卫生资源的投入绩效。其次，较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱，依照现在的医疗费用，指望对大病患者给予充分经济保障是不现实的，主要医疗费用还必须由患者自付。最后，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，如洛川县规定住院费用只有超过了自付段才可以进入统筹基金按比例补助。即乡级医院为200元、县级医院