透析液中各主要离子对肾纤维化终末期透析患者影响作用.docVIP

透析液中各主要离子对肾纤维化终末期透析患者影响作用 　　摘要：对肾纤维化终末期患者，维持血液透析可延长患者生命，提高患者的生活质量，是有效的替代方式。透析液中离子浓度在控制在安全范围的基础上，浓度的变化会对患者的预后产生不同的影响。本文对钾、钠、钙、镁不同浓度对患者的影响的进行了综述，期望能对临床工作提供参考。 　　关键词：肾纤维化；终末期；透析液；离子 　　肾纤维化的主要特征细胞外基质在肾间质积聚、肾脏结构的破坏和功能丧失，是多种慢性肾病的主要病理改变，肾纤维化的终末期即是终末期肾功衰竭（end-stage renal failure，ESRF）[1]。研究显示，持续血液透析可通过弥散、超滤和对流等方式清除ESRF患者血液中的有效成分和过多的水分，是ESRF患者有效的替代治疗方式，可延长患者的生存时间，提高患者的生活质量[2]。透析治疗的过程中，透析液中各离子的浓度需要控制在安全的范围内，离子浓度的高低会对患者的造成不同的影响。本文对透析液中各离子浓度变化对患者的影响进行综述，希望对临床工作提供参考数据，现报告如下。 　　1钠离子 　　ESRD患者透析过程中，钠离子可通过弥散和对流的方式转运，早期的透析过程中，因为超滤技术不成熟，主要靠弥散作用中的钠清除带来的水清除来清除多余水分，透析液中钠的浓度多为126mEq/L。目前超滤技术已经较前有了较大进展，超过80%的钠离子的转运方式是转运，有15%～20%的钠离子通过弥散的方式转运。但在透析时间的缩短和透析膜表面积的增加，带来的结果是透析低血压和失衡综合征发生率的提高，透析液中钠浓度的提高可维持透析期间血流动力学的稳定。国外的一项大样本的研究[3]显示，ESRD患者的透析液中钠离子的浓度范围为136～149mEq/L，中位浓度为140mEq/L，有超过50%患者使用140mEq/L的标准钠浓度进行透析，超过90%的患者透析后血钠浓度高于透析前，我国目前尚无大样本统计临床透析液钠浓度的使用现状，多规定应用范围为135～142mEq/L。 　　既往临床上曾认为高透析液钠浓度可能与病死率呈正相关，Finnian的研究[4]显示，血清钠浓度高于140mmol/L时，透析液中钠浓度的升高与病死率呈正相关，但血清钠度低于140mmol/L时，透析液中钠浓度的提升与病死率没有关联，且透析液中钠浓度升高2mEq/L，相应的住院率下降3%。出现这种结果，可能与透析液中钠浓度升高虽然可导致机体钠负荷增加，但也可稳定透析过程中的血流动力学，减少低血压的发生，对以后有利。目前没有大样本的随机对照显示，透析液中低钠离子浓度可改善透析前血钠浓度正常的患者的长期预后，但有小样本研究显示，适当降低透析液中钠浓度可改善这部分患者的血压，并且不会增加患者低血压的发生率[5]。 　　2钾离子 　　ESRD患者最常见的血液钾离子变化是高钾血症，常导致恶性心律失常，甚至心跳停止，血液透析对ESRD患者治疗的核心目标之一就是清除患者两次透析之间血液中过高的钾离子，透析时常选用低钾透析液（钾离子浓度2.0mmol/L）或无钾透析液，但随着透析次数的增多，可导致患者体内钾代谢紊乱，细胞内的钾离子转运功能障碍，不适和心律失常的发生率增加[6]。临床上有研究显示，大部分ESRD患者透析前的血钾浓度水平大于4.0mmol/L，平均浓度在4.5mmol/L左右，将透析液中钾离子浓度提高至3.0mmol/L，控制浓度差在1.5mmol/L左右，透析后血钾离子浓度与低钾透析相比无明显差异，但心律失常、低血压和不适反应较低钾透析明显降低[7]。我们认为，在临床上应该根据患者透析前钾离子的浓度选择合适的透析液钾离子浓度，对老年患者和透析前钾离子浓度不升高的患者及反复透析发生心律失常的患者，可采用3.0mmol/L的高钾透析液进行透析。 　　3钙离子 　　ESRD患者多伴有钙磷代谢紊乱、钙磷乘积增高，心血管事件的发生率增高。特析液中钙离子浓度对维持机体的钙离子动态平衡至关重要，2009 年KDIGO 指南建议的透析液钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L，而国内超过40%的单位只应用单一高钙浓度1.75mmol/L的透析液进行透析治疗，使用1.25mmol/L钙离子浓度的单位不到10%。有研究[8]显示，浓度为1.25mmol/L的低钙透析液可降低患者的血钙水平，降低血压，高钙透析液则可提高血钙水平，提升血压，认为使用低钙透析液可改善ESRD患者的高钙水平并减轻心血管并发症的发生率，因此建议对有高血压和高血钙倾向的ESRD患者建议采用低钙透析。但也有研究[9]显示，采用1.25mmol/L低钙离子浓度透析液，对患者血钙水平的降低只是暂时的，却可增加血清甲状旁腺激素的水平，反复用低钙透析液进行透析是引发甲状旁腺亢进到