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郑清莲以加减小柴胡汤用于肿瘤术后经验总结 　　关键词：名医经验；郑清莲；小柴胡汤；肿瘤 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.034 　　中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0116-02 　　本院郑清莲教授是陕西省名中医、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合肿瘤临床工作30余载，对应用加减小柴胡汤治疗肿瘤术后恢复期有较深入的认识，积累了丰富的临床经验。笔者曾侍诊左右，受益匪浅。现就郑师以加减小柴胡汤用于肿瘤术后的经验总结如下。 　　1 病因病机 　　郑师认为，肿瘤发病不外虚实两端。虚者，正气不足；实者，气滞、血瘀、痰凝、热毒。 　　现代肿瘤学认为，肿瘤发病具有长期潜伏和隐蔽的特点，只有当机体免疫力降低或被破坏时，致癌因素才使宿主细胞异常增生而发生癌变。肿瘤的发生是遗传因素和致癌因素相互作用的结果[1]。郑师在“伏毒致癌”[2]学说基础上，结合现代肿瘤学的认识，提出“正（阳）虚邪毒内伏”是贯穿肿瘤发病全程的病机关键。肿瘤虽早期多无症状，但此时因六淫或饮食居处所致伏邪已然蛰伏体内，俟正气渐衰之时发病。随着年龄的增加，即《素问?阴阳应象大论篇》“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，肾中阳气渐渐衰退，寒邪内生，复因饮食、情志、六淫诱发，故多至中年后得以发病。阳气不足，尤其是肾中阳气不足，寒邪伏郁，阻碍气机，遂渐生痰浊瘀血而成毒，是肿瘤发病的基本病机。其中正气虚衰是肿瘤术后复发、转移的内在条件，而“伏毒”内藏是肿瘤复发、转移的根本原因。正如《温疫论》说：“若无故自复者，以伏邪未尽。” 　　郑师强调，肿瘤术后总有一定数量的癌毒蛰伏体内。凡肿瘤皆得之素体不足，若术后未能改善素体状况，或因外受邪气，内为情志饮食劳倦所伤，可进一步加重正气不足，无力抗邪，此时体内蛰伏的癌毒就可能择机复燃，从而导致局部复发或远处转移。因此，肿瘤术后恢复期是肿瘤治疗不可忽视的关键时期。此期治疗应以固护正气为首务，并适当配合祛除伏毒之法，扶正驱邪。切不可拘泥于“除恶务尽”，一味驱邪而徒耗正气，为肿瘤的转移复发提供内在条件。 　　2 加减小柴胡汤 　　加减小柴胡汤是郑师用于肿瘤术后恢复期的基本方。资料表明，小柴胡汤可用于肿瘤的术后治疗[3]。由于肿瘤及手术损伤，术后患者多已处于气虚血弱、营卫失于调和状态，内伏癌毒容易妄动，或因卫气不能卫外固表，腠理疏松，术中又多处暴露状态，尤易使外邪乘虚而入，与正气相搏而发病。这与《伤寒论?辨少阳病脉证并治》“血弱气尽，腠理开，邪气因入”小柴胡汤证的正气不足、营卫俱弱的病机相一致。 　　肿瘤术后恢复期防复发和转移是治疗重心。现代医学认为，微环境中免疫抑制炎症反应迁延不愈，是促进肿瘤生长和转移最为重要的前提条件之一。郑师认为，阳虚寒伏痰凝，伏邪伺正虚而发是肿瘤复发转移的基础，因此，治疗应当重视扶助阳气，兼顾癌毒伏匿，扶正驱邪以恢复机体阴阳平衡。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣7味药组成。方中柴胡为君，黄芩助之，可使邪由里达外，清透郁而不发之热，有利于内伏癌毒之外透；人参、甘草、大枣补中益气，既可扶正以助祛邪，又可实里以防邪入。郑师在小柴胡汤基础上化裁而组成的加减小柴胡汤，是肿瘤术后恢复期治疗的基本方。该方是在小柴胡汤基础上去生姜、炙甘草，加干姜、甘草、薏苡仁、黄芪而成。方中以干姜代替生姜，一方面法仲景半夏干姜温散之意，取其温阳散饮，顾护中焦，防其寒凉太过；更重要的是考虑到肿瘤形成过程中“正（阳）虚寒凝痰瘀邪毒内伏”的病机。若苔黄和或咽部充血明显，有化热之象，可减少干姜量；若无明显热象，则酌情增加干姜量；半夏与干姜等量。以生甘草易炙甘草者，取其清补之性。加生薏苡仁取其健脾祛湿，助干姜、半夏祛除伏痰。现代研究表明，薏苡仁有增强免疫力[4]作用。加黄芪以增强益气扶正之效，因黄芪有增强免疫[5]、抗肿瘤[6]的功效。 　　3 典型病例 　　案例1：患者，女，74岁，2013年11月15日就诊。患者1个月前因咳嗽，在本院行CT诊断为“右肺癌”，并于11 d前行右肺癌根治术，术后病理示“右肺上叶中央型中分化腺癌，侵及局部黏膜及邻近支气管，淋巴结1/12转移”。次日，患者出现发热，下午开始加重，夜间最高体温达39 ℃，上午减轻。血常规示中性粒细胞85%，遂给以抗感染治疗，5 d后复查血常规已正常，但患者仍每日下午发热，最高达37.5 ℃，不需特殊处理，2 h后汗出热退，次日复作。诊见：寒热往来，口苦日重，纳差，咽干，恶心欲吐，乏力，素有便溏，但近日大便时干，小便黄。既往有高血压病史，规律降压，血压控制尚可。查：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右胸壁可见纱布敷贴。心界左大，心率72次/min、律齐，