额颞顶大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死临床分析.docVIP

额颞顶大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死临床分析 　　【摘要】 目的：探讨大骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死的有效性。方法：回顾性分析经大骨瓣减压术治疗的23例急性大面积脑梗死患者临床资料。结果：本组死亡6例，存活17例；随访6个月，恢复较好13例，重度残疾4例。结论：大骨瓣减压术可有效治疗急性大面积脑梗死，降低死亡率。手术治疗时机的选择、术中减压充分、严密缝合硬脑膜减少颅内感染、ICP监测下指导治疗等方面尤为重要。 　　【关键词】 大面积脑梗死； 大骨瓣减压； 疗效 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0133-02 　　大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支急性阻塞引起的完全性或进展性卒中，累及的脑组织损伤严重，病因各异，但临床上往往因脑水肿，病情迅速恶化，死亡率和致残率均较高。据Mori等[1]报道，大面积脑组梗死患者病情迅速恶化，死亡率可高达80%。临床上经内科保守治疗效果差或无效时，去骨瓣减压术以挽救生命的观点已得到普遍认识，但对手术时机及适应证、减压的范围、是否切除坏死脑组织及颞肌贴敷等问题仍存在争议；对功能恢复仍不满意；颅内压监测对该疾病治疗的指导介绍甚少。本文结合相关文献，对笔者所在医院2010-2015年 　　23例额颞顶大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果进行分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　23例患者，男13例，女10例；年龄41～73岁，平均57岁。其中左侧半球梗死11例；右侧12例。术前患者GCS评分：9～12分6例；5～8分17例。既往有风湿性心脏病史11例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，白血病1例，不明原因3例。 　　1.2 临床表现 　　包括偏瘫、失语、意识障碍等。入院时处于昏迷状态7例，进行性昏迷加深9例，一侧瞳孔扩大或对光反射消失及脑疝15例。 　　1.3 影像学检查 　　所有患者均行头颅CT或MRI检查确诊为大面积脑梗死，脑中线偏移0.5～1.0 cm 6例，1.0 cm 17例。 　　1.4 治疗方法 　　23例在内科治疗后均因无效或病情加重转手术治疗。手术方法：气管插管麻醉后，取仰卧头高25 ℃～30 ℃，患侧头部向上，避免颈部过度扭曲，采用额颞顶部大问号形切口，骨瓣大小12～14 cm×14～16 cm。前方靠近正中矢状线，后方达顶结节，并且咬除蝶骨嵴至中颅窝，必要时向后咬除部分枕鳞部，充分暴露出颅中窝，星形快速剪开硬脑膜至骨窗缘，可见到向外膨出的梗死脑组织，严格止血后，贴覆保留颞浅动脉的颞肌，利用颞肌缘及颞肌筋膜、骨膜一体与硬膜边缘减张缝合闭合硬膜腔12例，人工硬脑膜做硬膜腔扩大成型术11例。行颅内压监测8例，其中术前同侧脑实质型2例，对侧脑室型3例，术中脑实质型1例，术中脑室型2例；术中经Paine’s点穿刺脑室额角1例，行同侧经额部穿刺脑室1例。术中ICP均大于20 mm Hg。术后ICP维持在15～20 mm Hg以下。术中脑膨出明显或ICP持续大于30 mm Hg同时行前颞叶切除术6例。术后不用止血药，术后早期行气管切开术14例，病情稳定后早期高压氧等康复治疗。 　　1.5 观察指标及评价标准 　　对手术治疗存活的患者进行为期6个月的随访，根据BI评分对患者的预后情况作出评价，共分为三个等级：BI≤60分为重度残疾，BI 60～85分为中度残疾，BI85分为轻度残疾。其中死亡与重度残疾为预后不好，中度残疾与轻度残疾为预后较好。 　　2 结果 　　本组死亡6例，存活17例。死亡6例中，家属放弃治疗自动出院死亡2例，死于脑干衰竭2例，死于应激性胃溃疡出血1例，死于肺部感染1例。随访6个月，存活17例中，恢复较好13例，重度残疾4例。恢复较好者半年后行颅骨修补术5例。6例左侧优势半球梗死患者语言功能均有不同程度恢复。 　　3 讨论 　　LHI属于重型完全性卒中或进展型卒中。多由于血栓或栓子致颈内动脉或大脑中动脉急性阻塞，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血、缺氧，并能迅速转变为不可逆的脑梗死，造成难控性脑水肿，颅内压上升，中线结构移位，脑疝形成。Sean等[2]认为，临床上往往因为小脑幕裂孔疝及脑干受压导致死亡，目前?R床治疗方法包括一般处理、药物限制脑水肿及外科减压手术，减轻脑干受压。大多数患者在24～48 h发展到最严重程度，近期死亡率高，预后差，国内外报道不一。Mori等[1]通过对CT上脑梗死体积大于200 cm3的71例患者进行回顾性分析得出，发病后1个月及6个月死亡率保守治疗组分别为61.9%和71.4%，外科手术组分别为17.