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首次全脑血管造影阴性SAH临床分析 　　关键词：自发性蛛网膜下腔出血；全脑血管造影；病因 　　中图分类号：R743. 35 　　文献标志码：B 　　文章编号：1008-2409（2015）03-0080-04 　　自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种临床急危重病症，常见的病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉硬化、烟雾病、海绵状血管瘤等。蛛网膜下腔出血（SAH）占脑血管疾病的12%～22%，多数情况下通过脑血管造影即可获得明确的病因诊断，但在自发的SAH中有15%～20%首次脑血管造影未能发现病变，这些患者一般比动脉瘤性的SAH预后好，但这部分患者中仍有20%可出现再出血、脑缺血、急性脑积水等并发症，10%-30%的患者生活质量较出血前差。因此，应该重视全脑血管造影阴性蛛网膜下腔出血的病因学检查，以提高其临床诊疗水平。本研究通过对49例首次全脑血管造影阴性自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的病因进行分析，探讨临床诊疗方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　对我院2007～2014年49例首次全脑血管造影阴性的SAH患者进行回顾性分析，其中男30例，女19例；年龄最小17岁，最大72岁，平均年龄40.5岁。所有患者均无颅脑外伤、脑血管疾病、血液病病史。本组所有患者发病时均有头痛，呕吐33例，发热18例，意识障碍9例，抽搐5例，颈肩部持续性刺痛l例。出现脑膜刺激征22例，伴有肢体活动障碍3例，有再发出血6例。 　　1.2 检查方法 　　所有患者均在发病后2d内行首次头颅CT检查确诊SAH，蛛网膜下腔高密度影局限于中脑周围池（脚间池、环池、四叠体池）14例，并有前纵裂池未充满、外侧裂池基底部11例，主要位于前纵裂10例，外侧裂池5例，伴脑内血肿3例，伴脑室内少量至中等量积血4例，大脑半球表面小范围2例。全部患者首次脑血管造影均为阴性。全部患者于SAH后7d至3周内行脑血管造影复查，其中37例行头颅及颈椎磁共振检查，2例行开颅手术探查，1例行头颅CTA检查（曾行脑血管造影检查失败）。 　　2 结果 　　2.1 治疗与预后 　　本组患者入院后均常规予卧床休息、镇静、通便、尼莫地平解痉、适当脱水降颅内压、监控血压水平、对症支持及预防并发症等处理。有6例再发出血，复查脑血管造影明确诊断为前交通动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤1例，2例复查DSA阴性行手术探查发现为前交通动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤各1例；有6例首次造影有明显脑血管痉挛存在，2～3周后复查脑血管造影发现脑血管痉挛消失，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉微小动脉瘤1例；其余37例首次造影阴性患者均于2～3周后复查脑血管造影，其中1例为颈内动脉眼动脉段动脉瘤，1例为硬脑膜动静脉瘘，余均为阴性。头颅CTA发现椎动脉夹层动脉瘤l例。以上12例阳性患者均经手术或介入治疗治愈。37例行磁共振检查，发现颈髓AVM 1例，经手术治愈，基底节区异常信号改变2例，颞叶异常信号1例，桥脑异常信号1例（考虑为海绵状血管瘤），均保守治疗。49例患者均获得治愈出院，其中25例为PNSAH。全部病例进行随访3～72个月，未有再出血。 　　2.2 并发症 　　主要的并发症为脑积水，49例住院期间出现脑积水7例，2例行脑室腹腔分流术治愈，余均经过保守治疗好转。无严重的迟发性脑血管痉挛、脑缺血、脑梗死等并发症。 　　3 讨论 　　3.1 首次全脑血管造影阴性蛛网膜下腔出血的病因分析 　　DSA是SAH病因诊断的金标准，大多数SAH患者能通过全脑血管造影检查明确病因，但仍有部分患者的全脑血管造影检查为阴性，有文献报道4%～27%的SAH患者经首次全脑DSA检查不能明确病因。其原因一般认为主要有以下几方面。 　　3.1.1 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH）有文献报道PNSAH约占所有非动脉瘤性和非动静脉畸形性SAH病例的8%～l1%，以及脑血管造影阴性SAH的21%～68%。在CT图像上，PNSAH表现为出血中心位置紧邻中脑前方的出血灶，多呈脚间窝征，并可向环池前部或外侧裂基底部延伸，除非出血量少，一般不会充满半球间裂前部，也不延伸到外侧裂后部，同时没有明显的脑室内出血。有报道认为PNSAH患者血液集中在中脑周围池，不向其他脑池扩散的原因，可能与中脑周围池的解剖结构尤其脚间池的前上界有关。目前PNSAH的病因尚未明确，推测为静脉出血、毛细血管渗血或动脉交通支破裂等。本组符合PNSAH诊断的SAH共25例，占首次脑血管造影阴性的51% （25/49），与文献基本相符。笔者认为首次全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的最常见病因为PNSAH，它是一种特殊的SAH类型，与动脉瘤性SAH相比具有临床症状轻、并发症少、极少出现再出血、治疗时间短、预后良好等特点。PNSAH是一种排除