第八章 其它系统.doc

PAGE PAGE 257 第八章 其它系统 第一节 甲状腺穿刺活组织检查术 甲状腺位于甲状软骨下方,成年时正常甲状腺由两个侧叶和峡部组成呈蝶形。正常约15～25克，受垂体促甲状腺激素（TSH）作用分泌三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素（T4）。另外，“C”细胞分泌降钙素。甲状腺表面光滑，柔软不易触及。因侧叶有韧带附着于环状软骨，因此，在作吞咽动作时可随喉上下移动，以此可与颈前其它包块鉴别。 甲状腺肿瘤是临床常见病，对于其中的恶性肿瘤，早期诊断，早期治疗尤为重要。目前，甲状腺肿瘤确诊主要依靠手术前的穿刺和手术中的病变做组织学的检查。甲状腺穿刺活组织检查术（thyroid fine-needles aspiration biopsy）是一种简便易行的甲状腺形态学检查，它对分辨甲状腺良性和恶性病变的敏感性和特异性都在80%以上。对慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的诊断也有助鉴别。Hayes在1930年开始行甲状腺穿刺切割组织学检查。采用大口径的类似肝穿刺用的活检针，通过皮肤作一小切口后将活检针穿刺入甲状腺病灶内，取甲状腺组织切片染色做组织学检查。这种方法准确性高，诊断正确性达90%。但此方法有创伤性，甲状腺组织血管丰富，粗针穿刺切割组织检查容易引起甲状腺出血和组织损伤，也易发生刺伤气管、喉返神经等并发症。现在临床上最常用的细针穿吸检查最早在1948年首先报道，20世纪70年代由斯堪的纳维亚作者首先实施。目前已经得到广泛认同，为最准确的区分良恶性甲状腺结节的诊断方法。 一、适应征 （一）临床怀疑甲状腺肿瘤的患者。 （二）临床怀疑慢性甲状腺炎的患者。 （三）甲状腺囊肿的患者。 （四）亚急性甲状腺炎的患者。 禁忌征 有严重出血凝血功能障碍的患者。 术前准备 （一）甲状腺B超检查 术前应作甲状腺B超检查，进行体表定位。并测量进针深度，确定穿刺部位，了解甲状腺结节、肿瘤、肿块大小的位置。对1cm的结节可以直接穿刺，对1cm的结节有必要在B超引导下定位进行细针穿刺检查。 （二）器械 无菌甲状腺细针穿刺包（内有洞巾、10-20ml无菌注射器、2ml注射器7～8号注射针头），皮下注射针头2支，洁净玻璃片若干张。 操作方法 （一）选择好合适的患者，向患者说明检查的必要性，并征得患者的同意和合作。 （二）患者仰卧在诊疗床上，颈下、肩背部垫一枕头使颈部充分伸展肌肉放松，让患者仰脖，充分暴露颈部。 （三）操作前必须再次检查患者的甲状腺，先常规B超探测甲状腺。对病变组织或局灶性改变部位进行体表定位，并测量进针深度，确定穿刺的部位。用甲紫标记穿刺点，随后消毒颈部皮肤，铺无菌洞巾。术者站于穿刺部对侧，术者戴无菌手套，用左手示、拇两指固定甲状腺肿块。 （四）选择7-8号注射针头和10-20ml注射器，或者用头皮针与注射器连接。从穿刺点进针穿刺进入甲状腺内，再用超声实时观察进针点，是否对准病灶区。术者用右手持穿刺针，固定穿刺部位，并适当边进针边调节角度直到在矢状面和冠状切面显示针尖达到病灶处。 （五）助术者拉动筒栓，使注射器内保持3-6ml的负压。术者轻轻地、迅速地将针头从不同角度，不同方向，往返刺拔数次，行负压抽吸3～5次，以便吸取较多的细胞样本。 （六）当看到注射器口部有穿吸物就立即拔针，防止术中抽吸组织进入注射器，并用消毒棉球压迫针眼约3分钟，以防止出血。 （七）术者将针头拔下，筒栓后拉，使注射器内充入少量空气，把穿刺针接在注射器上，再将注射器内组织推于玻璃片上。用一张边缘光洁玻片将检样均匀铺平于片上制成薄片。自然凉干后立即浸入96％乙醇和乙醚各一半固定液中固定，第二天进行染色。穿刺时注意要避开大血管，不要刺得太深，避免穿刺到气管。拔针后要立即用消毒棉球压迫止血，等穿刺点没有出血后才允许病人离开。穿刺过程中如病人出现吞咽动作时必须立即停止操作，吞咽完后再继续操作。甲状腺血管丰富，穿刺易出血，穿吸中一旦发现针管内出血应立即停止操作，拔出针头，压迫止血。遇此情况，可以后再重新穿刺。 术后处理 少数病人可出现局部疼痛。 并发症及其处理 细针穿吸细胞学检查不须麻醉，很少有并发症出现。 偶尔有甲状腺局部血肿。 个别病人穿刺时可能会误入气管或颈部血管，发现后及时拔出细针，压迫数分钟即可。 极个别病人可出现一过性声带麻痹，实属罕见。 临床意义 甲状腺肿块的诊断：往往依赖于临床病史，触诊，核素显像，超声、化学和免疫学检查。但这些检查结果却无助于对病例作出特异性的诊断。细针穿吸细胞学检查优点是帮助对甲状腺肿块的鉴别诊断，可为70-85%的甲状腺结节提供明确诊断。从而减少不必要的手术，增加手术的阳性率，可信性达到80-90%。假阴性各家报告不同，平均约为5%，尤其