外科42疼痛治疗完整课件.ppt

第七节 慢性疼痛治疗 1.药物治疗： ③抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠，治疗神经病理性疼痛， 三叉神经痛、幻肢痛（50年，血液和肝毒性，需监测）。 加巴喷丁、普瑞巴林。 ④抗抑郁药：阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀、舍 曲林，治疗紧张、焦虑等精神因素所致疼痛，慢性疼痛 出现抑郁症状。（镇痛剂量低于抗抑郁剂量） ⑤催眠镇静药：苯二氮卓类，地西泮（肌肉痛）和硝西泮，有药物依赖和耐药性。 第七节 慢性疼痛治疗 2.神经阻滞： 慢性疼痛的主要治疗手段，适合伤害性刺激所致疼 痛，特别是灼痛。对行为或精神性因素所致疼痛无效。 （见麻醉阻滞部分） 交感神经阻滞：适用交感神经有关疼痛，如偏头疼、 幻肢痛、血管闭塞性脉管炎、雷诺氏病、带状疱疹 等。 ①星状神经节阻滞（stellate ganglion block）：下 颈交感神经节和第1胸交感神经节融合形成，位 于第7颈椎和第1胸椎前外侧，支配头颈和上肢。 第七节 慢性疼痛治疗 2.神经阻滞 交感神经阻滞 ①星状神经节阻滞： 体位：病人平卧，肩下垫薄枕，颈过度后仰。 药物：以22G 3.5~4cm长穿刺针，抽取10ml 0.25%布比 卡因或1%利多卡因（加入肾上腺素）。 操作：平环状软骨触摸第6颈椎横突，术者用两手指将胸锁乳突肌、颈总动脉和颈内静脉，推向外侧。 在环状软骨外侧垂直进针，针尖斜面向下，触及第6颈椎横突，将针后退3~5mm，回抽无血，注射1ml；如无不适，再次回抽无血后，将余下9ml推入。 星状神经节阻滞 第七节 慢性疼痛治疗 2.神经阻滞 交感神经阻滞 ①星状神经节阻滞： 成功标志：注射后同侧出现霍纳氏综合症（Horner syndrome，上睑下垂，瞳孔缩小，脸面无汗）和手温增加。 并发症：药物入血毒性反应；药物注入蛛网膜下腔或硬膜 外腔，呼吸，循环抑制；气胸；喉返神经或膈神经麻痹。 ②腰交感神经节阻滞（lumbar sympathetic ganglion block）： 腰交感神经节位于腰椎体前侧面，腰大肌及筋膜前。左侧 神经节在腹主动脉后，右侧神经节在下腔静脉后。左右有 4~5对神经节，支配盆腔内脏和下肢血管，L2最重要。 第七节 慢性疼痛治疗 2.神经阻滞 交感神经阻滞 ②腰交感神经节阻滞： 体位：病人取侧卧位，阻滞侧在上；或俯卧位，腹部垫 枕，使背部突出。 操作：在腰3棘突上缘旁开4cm，作一皮丘，22G10cm长穿刺针，经皮丘垂直插入，直至触及椎体。 然后调整方向，沿椎体旁滑过再进针1~2cm，抵达椎体前 外侧缘，深度不超过横突4cm，回抽无血及脑脊液，注射 0.25%布比卡因或1%利多卡因10ml（内含肾上腺素）阻 断L2交感神经节。 腰交感神经节阻滞 第七节 慢性疼痛治疗 2.神经阻滞 交感神经阻滞 ②腰交感神经节阻滞： 成功标志：下肢温度升高，血管扩张。 并发症：药物误入血管，毒性反应；误入蛛网膜下腔，引 起全脊麻；损伤血管，出现血肿。 3.硬脊膜外腔注药： ①类固醇：如泼尼松龙悬液，治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。 1次/周，3次/疗程，有效未愈，间隔1~2月，重复1疗程。 机制：机械压迫，引起髓核突出，释放糖蛋白和类组胺， 产生化学刺激性炎症，激素消除炎症及肿张。 第七节 慢性疼痛治疗 3.硬脊膜外腔注药： ②阿片类药：常用吗啡，成隐性问题，限用癌症。 ③局麻药：多与类固醇或阿片类药合用。 4.痛点注射： 一些慢性疼痛，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧 张性头痛、腰肌劳损均有压痛点。 可在痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml,加用 0.5ml（12.5mg）泼尼松龙悬液，1~2次/周，3~5次/疗程。 5.介入治疗：借助影像学，引导穿刺针导管进入体内治疗， 如椎间盘溶盘、脊髓电刺激、鞘内注射。 第七节 慢性疼痛治疗 硬膜外腔脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）治疗顽固性疼痛。 第七节 慢性疼痛治疗 6.针灸疗法：体针多于耳针，可采用手法刺激或电针疗法。 7.按摩疗法（推拿）：采用手法治疗，可用于颈椎病、肩 周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损和腰椎间盘突出症等。 8.物理疗法（理疗）：电疗、光疗、磁疗和蜡疗。 作用包括消炎、消肿、镇痛、解痉、改善局部血液循环 及组织代谢、软化疤痕、促进神经肌肉功能恢复。 不宜用于癌性疼痛。 第七节 慢性疼痛治疗 9.经皮神经电刺激： （transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS） 经皮肤