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鼻中隔穿孔修补术式研究进展 　　【关键词】中隔穿孔；手术；修补术式 　　中图分类号：R765.3+4 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn2015.03.023 　　鼻中隔穿孔系指各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等、形态各异的永久性穿孔，使两侧相通[1]，是临床上并不少见的疾病，临床主要表现为鼻塞、鼻干、反复鼻出血、有臭味或呼吸时伴有哨声、头痛、干痂多等，部分患者出现鼻窦炎或萎缩性鼻炎。另有研究发现鼻中隔穿孔大且靠前鼻的多表现为鼻塞、多痂等症状，而小穿孔者多伴有哨声[2]。目前治疗鼻中隔穿孔的重要手段是手术修补，尽可能地恢复鼻腔的生理功能和正常形态。但是手术修补往往难度大，成功率低。所以鼻中隔穿孔修补对耳鼻咽喉科医师来说是一项挑战。近年来随着手术方法的不断改进，鼻中隔穿孔修补的成功率也不断提高。现将该手术方式发展情况综述如下。 　　1鼻中隔穿孔的原因 　　鼻中隔穿孔的原因很多，可分为：①医源性鼻中隔穿孔为常见，如鼻内镜鼻窦手术、包扎鼻中隔偏曲矫正术、鼻中隔特殊治疗（冷冻、激光、烧灼、射频等）、经鼻气管插管、长时间留鼻胃管等原因；②外伤或自身不良的生活习惯，经常挖鼻腔或经常冲洗鼻腔，鼻腔异物长期压迫；③全身疾病或鼻部疾病，如结核、梅毒、恶性肉芽肿、麻疹、白喉、鼻腔肿瘤等；④药物，如长期使用可卡因、麻黄碱、类固醇激素喷鼻剂；⑤物理化学因素，一部分人因职业关系，长时间接触腐蚀性气体或粉尘，如铬酸雾、硫酸雾、水泥等可引起鼻中隔穿孔。 　　2手术目的与术前准备 　　手术修补的目的是封闭穿孔、消除症状。为了提高手术的成功率，术前必须充分做好各项准备，并对患者进行评估。同时对引起鼻中隔穿孔的原发全身性疾病进行治疗，如驱梅疗法、抗结核治疗、手术摘除鼻腔肿瘤及鼻息肉等[1]。对于物理化学性因素刺激引起的鼻中隔穿孔，应改善工作环境，避免继续接触和吸入腐蚀性气体或粉尘。对于滥用药物引起的应停药1年以上。术前准备还包括做鼻旁窦CT扫描，鼻内镜检查了解鼻中隔穿孔大小、位置、血运、孔缘病变组织改变情况。如穿孔处有痂皮、脓性分泌物等，治疗后在鼻中隔血运良好，无炎症反应，全身疾病已控制，不影响伤口愈合的前提下方可手术。 　　3手术径路的选择 　　3.1前鼻孔径路前鼻孔径路主要依赖于光源，传统的前鼻孔径路行鼻中隔穿孔修补术光源仅依靠简单的头灯或额镜，只适用于鼻中隔前部的小穿孔，不太适合对中后部的穿孔或前部较大穿孔的操作。随着医疗器械的不断改进，鼻内窥镜、显微镜应用于各种类型的鼻中隔成形术，目前在鼻内镜下或显微镜下经前鼻孔径路可完成不同位置、不同大小的鼻中隔穿孔修补术。王再兴等[3]对20例鼻中隔穿孔患者在鼻内镜下实施手术治疗均痊愈，解决了手术部位“孔小洞深”、视野不清[4]等问题，在内窥镜或显微镜下行鼻中隔穿孔修补术具有直观、微创、精细、安全、成功率高等优点。相对于鼻内镜而言，在显微镜下要求手术者有良好的操作技能。目前国内在鼻内镜下行鼻中隔穿孔修补术较多，而在显微镜下行鼻中隔穿孔修补术较少。 　　3.2鼻小柱蝶形切口及鼻翼切开径路从鼻小柱根部横切至皮下，两端沿前鼻孔内缘延伸至前鼻孔外缘，在切口内分离皮下组织，连同部分鼻尖与鼻孔前缘的皮肤一并向上掀翻，暴露鼻中隔软骨之前缘，自前缘分开双侧黏软骨膜至穿孔处。此径路的优点是视野清晰、宽敞、方便；缺点是术后鼻小柱遗留瘢痕；适用于各种类型的穿孔。另外一条径路是从鼻翼切开，在鼻翼侧方沿鼻翼全层切开，先牵拉固定，再行鼻中隔修补术。此径路的优点是视野清晰、方便；缺点是面部遗留瘢痕；适用于鼻中隔前中部的穿孔[5]。 　　3.3面中部掀翻及唇龈沟径路先行鼻内切口完全穿通至中隔角，然后作唇龈切口，从第一磨牙横穿至对侧第一磨牙，在梨状孔前鼻棘处使鼻内切口与唇龈切口贯通，向外分离至上颌骨面部区域，切断残留的与梨状孔和鼻背板相连的组织，充分暴露鼻腔和穿孔。此径路的优点是视野开阔，操作方便，面部无瘢痕，美观，对于各种类型鼻中隔穿孔均适用，但由于创伤大，目前更多用于修补较大的鼻中隔穿孔。另外唇龈沟径路是先在唇龈沟做一个水平切口到达骨质，用鼻中隔剥离子沿骨面向上分离，暴露前鼻棘，分离鼻中隔黏软骨膜及鼻底黏膜，越过穿孔处，使穿孔四周的黏软骨膜完全分开。此径路的优点主要是视野清晰，适用于鼻中隔前下部的中小穿孔。 　　4修补材料的选择 　　4.1自体材料近年来鼻中隔穿孔修补材料报道各有不同，总的来说，临床上选择自体材料行鼻中隔穿孔修补术主要根据鼻中隔穿孔的位置、大小和手术医师的临床实践经验来决定，包括鼻腔和鼻腔邻近带蒂组织转移，鼻中隔软骨、筛骨垂直板、耳廓软骨、颞肌筋膜、皮肤、肋软骨等。自体材料取材方便、无排异反应、大小任选，取邻近带蒂黏膜瓣做成复合瓣使用，或者使用软骨及其他质硬物质