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浅谈城镇职工基本医疗保险基金运行情况分析与对策建议 　　【摘 要】文章针对重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险基金运行的现状进行分析，用祥实的数据说明当前运行情况存在的主要问题，并针对这些问题提出了合理化的可行性对策建议。 　　【关键字】医疗保险 问题 对策 　　 　　充分发挥医疗保险基金的使用效益，保证医疗保险基金的安全运行一直是医保管理的核心目标，也一直是一个难点。难就难在与医保直接相关的各方都有与医保政策不协调甚至违反规定的行为频繁发生，却又因体制机制问题仅靠医保一家难以有效解决。现对涪陵区基本医疗保险基金在运行中存在的一些问题做一个简要的分析。 　　一、当前我区城镇职工基本医疗保险的基本情况以及资金的运行的一些现状。 　　（一）截止2010年底我区基本医疗保险参保单位1638户单位，较上年同期增加318户，其中城镇职工1561户，农民工77户；参保职工128815人，较上年增加13866人，其中城镇人员119939人（包含灵活就业人员8876人），农民工5001人。在职职工87455人，退休人员41360人。 　　（二）、医疗保险费征收支付结余情况。2010年我区医疗保险费收入总额22756.70万元，医疗保险待遇支出总额为17009.45万元，其中基本医疗住院和特殊疾病门诊待遇支出9440.49万元，个人帐户支出7568.97万元。当年结余5747.25万元，累计结存31668.56万元。在基金不征收的情况下，平均可以支付医疗保险待遇22个月。约高于全市平均水平18个月，剔除余命医疗费人员结余资金8065万元，平均可以支付医疗保险待遇16个月。 　　二、存在的主要问题和建议。 　　（一）、加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。很多定点医疗机构在以药养医机制的驱使下，把医保基金当成了唐僧肉争相分割，滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象长期存在，贵重抗生素、活血类中成药成了“万金油”，CT、核磁共振等大型检查当成了常规，分解住院、挂床住院屡见不鲜，直接导致医保基金和参保人员利益受到侵害，也加剧了医、患、保之间的矛盾。定点医疗机构量大面广，目前我区有89家定点医疗机构（含11家诊所）、163户定点零售药店，监管手段比较单一，监管力度不够，特别是乡镇和私立医院存在违规收治病人的现象。今年大规模多部门配合进行的医保基金专项检查虽然一定程度上规范了定点医疗机构的服务行为，但与相关职能部门尤其是与卫生、药监、物价、审计部门配合乏力，没有真正形成监管合力、长效机制，要继续加强部门联动，进一步加大督导检查力度，强化对定点医疗机构的巡查、质询等制度建设防范基金的“跑、冒、滴、漏。有效阻止基金的流失。 　　（二）、医疗保险住院人次和次均费用增长过快，导致基金支付压力较大。其中一个主要的原因是医疗机构对医疗新设备、设施的大量引用，对新药的应用。我区2010年城镇职工基本医疗住院人次和医疗次均费用增长较快，全年住院18663人次，与上年同期相比增加3220人次，住院率达14.55%，住院人次较上年同期增长21.2%；医保目录内的药品和诊疗服务项目费用报销比例为75.28%，基金支付比上年同期增加3600万元，增长27%，全年住院人数的猛增和住院次均费用的同比增加，基金支付的增涨幅度远远大于基金征收的增长幅度，造成医保基金支付紧张。 　　（三）、基金稽核检查难度增大，欠费现象严重。 　　一年一度的基金稽核检查，对每年工资缴费基数的申报检查，很难落实到实处，追缴欠费的力度较差。造成基金稽核难的主要原因是对医疗保险政策的理解不够，外加上企业和行政事业单位缴费基数的不一致性所致。现在我区的现状是：一是部分经济效益好，福利待遇高的行业垄断企业未按职工实际收入申报缴费工资，如电力燃气、烟草等行业；二是由于地方性政策规定，造成全区机关事业单位职工缴费基数偏低（我区机关事业单位在职职工人均工资为1489.93元，占上年度城镇经济单位职工平均工资的62.5%，而企业职工平均缴费工资为2425元，占上年度城镇经济单位职工平均工资的78%），对参保未如实申报缴费工资的企业提供了借口，加大了稽核检查的难度。对基本医疗保险基金足额征缴造成困难，使参保职工的医疗待遇难以提高，导致了医疗保险统筹基金的调剂能力较差。 　　（四）、及时调整医疗保险政策，逐步形成以《社会保险法》为核心的比较完善的社会保障法规政策体系。一般启动一项政策时，准备的时间都比较紧，任务重，在政策的制定上也存在不完善的地方，随着工作的进展，基金运行的实际情况，一些矛盾和政策缺陷逐渐显露。我区在2010年根据大额补充医疗保险运行的情况，（由于2009年我区大额医疗保险政策，在支付上出现较大缺口）及时对大额医疗保险政策的作了调整，于2010年4月出台了《关于调整重庆市涪陵区