百草枯中毒第一现场与基层单位处置方案.docVIP

百草枯中毒第一现场与基层单位处置方案 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.002 　　基金项目：国家科技部“十一五”支撑计划项目（2006BAI06B01） 　　作者单位：100071 北京， 解放军307医院急诊科（张锡刚、李光）；解放军第532医院急诊科（黄昌保） 　　通信作者：张锡刚， Email：zhangxg101@ 　　随着百草枯的广泛应用，中毒发病率呈逐年上升趋势。因百草枯口服致死量极小，仅40 mg/kg（相当于20%百草枯原液5～15 mL），又无特效解毒药和有效治疗手段，因此口服百草枯中毒患者的病死率极高。早期积极处理如有效毒物清除直接关系到中毒患者预后，但至今尚无百草枯中毒现场和基层医院相关处置标准，使中毒患者早期得不到规范化处理，以致严重影响到后期治疗及患者预后。因此，有必要制定百草枯中毒第一现场和基层单位处置方案，并希望在临床实践中不断加以完善。全军中毒救治中心通过大量的文献调研及近千例中毒病例总结，分析总结了百草枯中毒后胃肠道内毒物清除时机、清除方法，血液内毒物清除时机与频次数，糖皮质激素和维生素C等药物治疗对百草枯中毒患者预后的影响，经国家疾病控制中心、国家化学中毒救治基地等专家论证后，提出百草枯中毒后包括洗胃、毒物清除、激素等常规治疗方法在内的第一现场和基层医院（含县级医院）处置方案。 　　1 概述 　　百草枯（paraquat， PQ）， 又名克芜踪，化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐，为联吡啶类除草剂，因对环境无害，被国内广泛应用。一般制成二氯化物或二硫酸甲酯。纯品为白色结晶，主要剂型为20%水溶液。在酸性及中性溶液中稳定，遇碱水解，对金属有腐蚀性。百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，因其无挥发性，一般不易经吸入发生中毒。皮肤若长时间接触百草枯，或短时接触高浓度百草枯，特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部被污染均可导致全身中毒。口服中毒是中毒的主要途径。口服吸收率为5%～15%，吸收后2 h达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾、肝、肌肉、甲状腺等，其中肺含量较高，存留时间较久。百草枯在体内可部分降解，大部分在2 d内以原形经肾脏随尿排出，少量亦可从粪便排出。百草枯对人的毒性较强，中毒后病死率高达60%以上。 　　2 临床特征 　　2.1 局部刺激症状 　　皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤性损害，表现为红斑、水疱、溃疡和坏死等，指甲亦可被严重破坏而脱落；眼睛污染出现迟缓的刺激作用，表现为羞光、流泪、眼痛、结膜充血和角膜灼伤等病损；呼吸道吸入出现鼻出血、鼻咽刺激症状（喷嚏、咽痛、充血等）及刺激性咳嗽；经口中毒口腔、咽喉、食管黏膜有腐蚀和溃烂。 　　2.2 全身中毒波及全身多个系统 　　除大量经口服者较快出现多脏器功能衰竭外，大多呈渐进式发展，1～3 d内出现肺、肾、肝、心脏及肾上腺等损伤，病程中可伴发热。 　　（1）呼吸系统：较为突出，病理组织学改变与氧中毒类似，临床所见大体有以下三类征象，但也有个别病例未见肺损害而被治愈者：①重度中毒者多于1周内死于广泛肺部渗出，纵隔气肿、气胸、皮下气肿等；极重度中毒者可于24 h内迅速出现呼吸衰竭、纵隔气肿等；②中度中毒者通常于1～2周内出现胸闷、气短等肺部症状，肺损害可致肺不张、肺浸润、胸膜渗出和肺功能明显受损，以后逐渐进展为肺纤维化，表现为顽固性低氧血症，最终死于呼吸衰竭；③轻度中毒者，无明显肺浸润、肺不张和胸膜渗出等改变，个别病例表现为一过性轻度氧合下降。 　　（2）消化系统：早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。重度中毒出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至发生急性肝衰竭。 　　（3）泌尿系统：可见尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿检异常和尿量改变。重度中毒者可发生急性肾衰竭，表现为少尿、无尿，多见于中毒后的2～3 d，极重度中毒者见于中毒后数小时。中度中毒者血清肌酐逐渐上升，于中毒后数日达高峰，最高者可达1000 μmol/L以上，以后逐渐下降至正常；期间尿量可正常或减少，体内可无明显的酸性代谢产物积聚。轻度中毒者血清肌酐正常或稍有升高。 　　（4）循环系统：重度中毒者可有中毒性心肌损害，心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，数小时内出现以血压下降为主要表现的循环衰竭，甚至心包出血等。 　　（5）神经系统：包括精神异常、嗜睡、意识淡漠、脑水肿和出血、抽搐等，多见于重度中毒。 　　（6）血液系统：有发生贫血和血小板减少的报道，严重者甚至发生急性血管内溶血。 　　3 实验室检查 　　3.1 三大常规 　　可有血常规中白细胞总数和中性粒细胞百分比高于正常、尿蛋白阳性、便潜血阳性等异常表现。 　　3.2 生化指标 　　可有肝、