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静脉用药调配中心差错原因分析和防范 　　【摘要】目的：对静脉用药调配中心差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。方法：对我院2011年1月-2013年2月 静脉用药调配中心出现的差错原因进行回顾性分析，并提出相应的防范措施。结果：在2011年1月-2013年2月期间我院静脉用药调配中心共发生配置差错100例，占0.05%；其中内部差错95例，占0.004%；出门差错5例，占0.00134%。结论：通过分析差错的发生原因，改进了防范措施，为临床提供了高质、安全的输液效果。 　　【关键词】静脉用药调配中心；差错原因分析；防范措施 　　【中图分类号】R192.6 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】2095-6851（2014）04-0422-01 　　静脉用药中心的是在符合GMP标准的条件下建立的，同时建立了根据药物特性建立的操作环境，并由专业培训过的技术人员严格按照标准的操作规程进行药物系统配置的，是我院集临床应用和科研为一体的核心部门，以保证患者的用药安全为工作目标，是为临床药学服务的核心部门[1]。我院自其投入使用以来，大大提高了临床用药的安全性和有效性，但也出现了一定的差错。本文对静脉用药调配中心差错原因进行分析，并提出相应的防范措施，具体见下文。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　对2011年1月-2013年2月我院静脉用药中心出现的各类差错进行回顾性分析。 　　1.2 结果 　　在2011年1月-2013年2月期间我院静脉用药调配中心共发生配置差错100例，占0.05%；其中内部差错95例，占0.004%；出门差错5例，占0.00134%。 　　2 差错分析 　　2.1 流程差错 　　我院静脉用药中心的工作流程为：临床医师开医嘱→病区护士提交医嘱→PIVAS药师审核医嘱并根据配置计划划分批次→打印标签→贴标签→排药→排药核对→配置→成品复核→包装→送至病区。若其中的任何一个出现问题都会造成差错的发生[2]。 　　2.2 医师下医嘱、护士提交医嘱环节出现差错 　　医嘱用药频次为每日一次，而每日执行时间中显示两个时间点用药，极易导致用药标签错误。此外，0.9%氯化钠100 ml+奥美拉唑0.6mg，qd 静滴，但医师用药时间选择了8：00、16：00，结果该组输液在第1批和第4批各出现1组，导致1组药品浪费；用药单位量出现错误也是用药差错发生的原因只有，如0.9%氯化钠100 ml误输成用量为1 ml。当医嘱修改后，但之前的医嘱没有删除，导致还沿用原来的医嘱，也是出现差错的原因。 　　2.3 接受医嘱打印标签出现错误 　　换纸或换墨时，由于标签重复打印或跳过打印，药师未仔细核对，导致标签数目与实际组数不符。同一标签打印2张，且条形码相同，导致重复配置，造成1组药品浪费2例；少打印标签导致核对时发现组数缺少1例[3]。 　　3 防范措施 　　3.1 加强业务学习 　　静脉用药调配中心是一个充满活力年轻的团队，加强工作人员的专业培训非常重要，为此我们组织各种形式的业务学习，如定期开展专题讲座集中学习；并针对某个问题组织现场学习，如注射用血塞通与血栓通、头孢替安0.5g与1g、泮托拉唑钠不同厂家等易混淆品种，首先使存放药品合理布局，标示清晰， 以保证排药准确无误；此外，还要加强对药品说明书的学习，做到对每种药品的适应证、用法用量、溶媒选择、配伍禁忌、储存条件等信息熟练掌握；并定期到标准的医院进行参观学习。 　　3.2 加强操作培训 　　工作人员在配置药品时要严格按照工作流程进行贴签、排药、配置及成品核对制度；加强输单信息的重视程度，熟悉剂量与单位之间的换算，避免取量错误；此外，严格遵守无菌操作，进行标准化规范配置，在保证质量的前提下提高配制速度，合理安排工作与休息，做到劳逸结合[4]。 　　3.3 成立质量监控小组 　　质量控制小组每月一次对整个流程的各个环节进行检查，包括处方审核、排药、配置规范化、无菌操作情况，输液质量、洁净室维护，医疗废弃物的处理，药品效期管理和储存条件等。质检人员直接进入配置间进行现场检查，及时纠正不规范的操作 　　3.2.4 建立“审方药师日志” 　　药师在审核医嘱时，发现不合理用药与临床电话沟通，并在“药师审方日志”上进行登记，同时将详细内容按照审方药师日志所设计的逐项记录，做到定期整理，以减少差错的发生。 　　3.2.5 优化系统 　　我院静脉用药调配中心按照卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》标准进行了改进，设计布局更加合理，无论软件还是硬件更加合理，同时还对工作人员进行了资深的培训，还配备了一批专业的药学人员进行审方，通过在医嘱审方系统中镶嵌美康合理用药软件系统对药品安全进行把关，以减少差错的发生[5]。 　　3.2.