门急诊患者猝死风险评估和防治策略.docVIP

门急诊患者猝死风险评估和防治策略 　　随着社会的发展和医疗、护理模式的转变,人们对健康的要求越来越高,法律及“维权”意识也越来越强，目前以患者安全(Patient Safety)为基点的预防治疗显得尤为重要。门急诊患者就医时，患者及家属往往对突发死亡这种重大打击不能理解与接受，而产生强烈生理、心理冲突、应激，引发各种问题，严重的将导致医患纠纷，甚至打杀医护事件的发生。因此，对门急诊患者猝死的风险客观因素、常见疾患、高危因素、诊治风险评估与防治策略，是医院管理及门急诊医护共同关注的课题。 　　1 门急诊患者猝死风险客观因素 　　通常患者就医主要是根据症状与体征选择科室，或通过咨询导医台或挂号室选择科室，形成了以症状就医与按系统组织学习，通过鉴别诊断与排除诊断等方式接受培训的接诊医师诊治思维方式之间的矛盾，造成对猝死高风险患者群缺乏关注，甚至漏诊误诊的可能；另一方面，患者就医时对系统病史重要性认知不足，每次就诊提供不同的病历本，病史资料不完整，或由于提供病史人不是患者本人，对病情不了解、不全面，造成门诊病历存在片段性、孤立性问题；信任危机造成依从性差，存在所谓的“考医生”现象即患者考查医生诊断与诊疗措施与其他医生是否一致，出了诊室再换医院就诊；还有患者存在某种心理顾虑，对病史会刻意隐瞒或编造；而接诊医生方面，由于普遍存在门诊量大，工作繁忙，没有时间与精力关注每一位患者，存在对既往史一带而过或忽略的现象。这两方面的矛盾，也是患者猝死风险的潜在危险因素。门急诊医师的临床思维模式是学院式模式，是通过系统化院校教育养成的排除式诊断思维模式、诊断性治疗思维模式相结合的产物，其优势在于模式化，即“头痛医头、脚痛医脚”。如以“胸痛”主诉来诊的患者，高度警觉(acute myocardial infcati,AMI)有利于医师快速担任及应付繁重的门急诊工作量的需求，缺陷在于思维模式僵化，缺乏辨证观、发展观、整体论的思维应变能力，临床思维仅有共性，缺乏对患者个体差异性思维。突出的表现形式是患者还没有述说完病史病情变化，医生的诊断、甚至处方已开好，“排队30min，看病3min”，现多数医院门诊医师处于轮值模式，定期由住院处医师派往门诊出诊。由于门诊与住院患者就医模式、治疗模式、信息反馈模式均存在差异，在出现猝死可能情况时，由于行医模式不同引发问题。门急诊患者以症状就医，处于“某症状原因待查”的局面，且多数门诊仅有血压计、听诊器等简单医疗设备，主要靠医师的物理诊断经验技能及辅助科室的协同支持，对急症处理缺乏早期辨别能力。并且门急诊患者相对分散于抽血室、注射室、留观输液室、治疗室，甚至咨询台、挂号室、收费处等处，给医护人员的观察随诊带来困难。给存在门急诊猝死风险的患者的早期发现、早期诊断、早期救治带来隐患。 　　2 导致门急诊患者猝死的常见疾患 　　2.1 血容量改变是猝死的常见疾患:①大量失血，显性失血。病史明确的如严重多发性创伤，多发骨折合并脏器破裂，如肝脾破裂；消化道大出血，如消化性溃疡大出血、食管静脉曲张破裂；大量咳血等；需要引起高度重视的是隐性的低血容量，如妇产科疾病，异位妊娠破裂；非开放性创伤的胸腹腔脏器破裂出血、脏器被膜下出血、迟发性出血。溶血、DIC、血友病等血液病、血尿等泌尿系统疾病。②中暑、严重吐泻、肠梗阻等引起大量水电解质丢失，如大面积烧伤、烫伤、化学烧伤等引起血浆丢失。以及严重挤压伤等由于有效循环血容量骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增加。③过敏反应。患者摄入过敏性食品，服用过敏性药品，接触过敏 性物质或药物，接受某种诊断或治疗时对麻药、化学试剂发生过敏，迟发性过敏反应等。 　　2.2 导致心脑血管系统功能改变的疾患：大面积心肌梗死、急性心肌炎及各种心肌病的终末期，心肌收缩力降低；大面积肺栓塞、乳头肌断裂或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等心脏收缩功能障碍；急性心包填塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动脉夹层等心室充盈功能障碍。 　　2.3 呼吸系统疾患:气道阻塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、非心源性肺水肿、自发性气胸、哮喘、肺心病、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系统通气换气功能障碍。 　　2.4 感染性疾患：如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等革兰阴性杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎；如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰氏阳性球菌引起的脓毒症、重度性肺炎等；病毒及其他致病微生物引起的流行性出血热、乙型脑炎，立克次体衣原体感染等。 　　2.5 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖症等由于糖代谢紊乱及继发脑代谢能量供应功能障碍。 　　2.6 中毒性疾患：包括急慢性中毒：可分为两类：①职业性中毒：通过呼吸