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多种介入技术联合的应用治疗急性肺栓塞 　　[摘要]目的探讨多种介入技术联合应用治疗急性肺栓塞的临床疗效及安全性。方法34例急性肺栓塞患者随机接受不同种介入手段，其中抗凝局部溶栓治疗组（UK）14例，抗凝单纯机械祛栓组（HTD）9例，抗凝机械祛栓联合尿激酶溶栓治疗组（HTD+UK）11例。分析治疗前后的临床表现、实验室检查和影像资料，主要监测术后30、60、120min不同时段肺动脉平均压、前后肺动脉造影情况。结果34例患者接受不同种治疗方法术后30、60、120min不同时段PAMP均有明显降低，差异有统计学意义（P0.05）。HTD组于治疗后120min与UK组同时相PAMP相比较差异有统计学意义（P0.05）。HTD+UK组治疗后不同时段与单纯UK组和HTD组比较PAMP降低更为明显（P0.05）。治疗后不同时段造影表现阻塞的肺动脉血流完全或不完全开通，血栓所致充盈缺损面积减小，与之对应的肺组织血流完全或不完全恢复；临床症状和体征明显缓解（氧分压、心率、呼吸频率），D-二聚体略降低。结论多种介入技术联合应用治疗急性肺动脉栓塞临床疗效明显优越于某种单一手段治疗，具有较高的临床有效性和安全性。 　　[关键词]急性肺栓塞；介入治疗；溶栓；机械祛栓 　　急性肺栓塞患病率及病死率高，目前已经成为重要的医疗保健问题，抗凝和静脉溶栓是急性大面积肺动脉栓塞（aetue ulmonary embolism，APE）常规治疗方法，但是3个月病死率仍然较高。目前，随着诊疗技术不断进步，介入器材不断更新，越来越多的介入手段应用于临床疾病诊疗过程中，特别是多种介入诊疗技术的联合应用，越来越优化了临床诊疗途径，为临床急诊急救提供了更大的诊疗空间。我院自2004年6月～2015年12月，采用多种接入技术联合应用治疗34例急性肺动脉栓塞患者进行对比分析，评价其临床疗效及安全性。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　34例患者，男18例，女16例，年龄32～76岁，平均（60.4±4.3）岁。有外伤史11例，长期卧床患者8例，恶性肿瘤病史3例，外科下肢骨折手术史12例。34例患者均无溶栓禁忌证。主要临床症状及体征，突发气急、心慌、呼吸困难、口唇紫绀，下肢肿胀，血氧饱和度明显减低，心率、呼吸频率明显减慢，血压下降19例，咯血13例，胸痛29例，一过性晕厥14例，心电图异常改变31例，其中下肢深静脉血栓形成患者29例。26例患者急行肺部增强CT明确诊断后急行DSA诊治，8例病史、体征明确急行DSA诊治。 　　1.2术前准备 　　1.2.1患者准备进行血、尿、便常规、凝血功能全套、血生化、血气分析、肾功、电解质、输血全套、血型、胸片、心电图等辅助检查，常规准备皮肤，术前禁食水。进行心电、血压、经皮血氧饱和度、呼吸监测。若同时存在DVT，测量患者双侧大腿中段、消退中段周径，做好记录，评估患者肿胀程度。必要时行肺动脉CT血管造影，以明确部位、范围（见图1、2、5）。拟出介入手术方案，列出各种可能发生的并发症，告知患者并签署知情同意书。 　　1.2.2介入器械及药物准备 　　常规血管性介入用手术包、6―9F血管鞘、J型超滑或普通导丝，4～6F猪尾导管、Corba导管及9F多用途导引导管，7F血栓消融导管（EV3公司）等。 　　1.3操作方法 　　常规健侧股静脉局麻后穿刺（若术前彩超提示双侧髂静脉血栓，局麻后经右侧颈内静脉穿刺入路），放置9F动脉鞘，经鞘管内给予肝素3000～5000U，置入沿J形导丝送入5F猪尾导管造影观察股、髂、下腔静脉内有无血栓，观察双侧肾静脉开口位置。导丝引导下将猪尾测压导管靠近肺动脉上段，管腔通畅，压力传感装置于右房水平，开始测压。完毕后，以10～15mL/s速度注入造影剂（总量30mL）行肺动脉造影，分别采集肺动脉期、实质期和静脉期图像。若怀疑血栓在肺动脉主干以下分支，还应将导管插入至左右肺动脉的相应分支的上支再次造影，其剂量和压力应相应减少和降低。肺动脉造影完成后，用8F动脉导管置于肺动脉血栓部位，用10mL注射器负压抽吸，吸住血栓后抽出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管尖端置于血栓处，将尿激酶等溶栓药物直接注入血栓处，新鲜血栓在足够的溶栓药物作用下大多数在30min内溶解（图3～4）。对于新鲜的肺动脉主干中心型栓子可在导丝引导下将9F多用途导引导管及7F血栓消融导管引入肺动脉栓塞部位，进行反复碎栓（图6～8）及尿激酶药物溶栓。有绝对抗凝禁忌证者和虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者肺栓塞的发生，需置入腔静脉滤器。 　　1.4监测指标 　　分别于栓塞后、治疗后30、60、120min监测以下指标。 　　血液动力学：肺动脉平均压（PAMP）；心