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定点医疗机构道德风险及对策的研究 　　摘 要： 新农合定点医院行为规范与否直接影响到参合农民的参合意愿和受益程度，加强定点医院道德风险的管控已成为完善新农合制度的重要方面。归纳了定点医院道德风险的表现形式，分析了其产生的原因，最后针对如何对其进行控制与规避提出了几点建议。 　　关键词： 新型农村合作医疗；道德风险；约束机制 　　中图分类号： C91 　　文献标识码： A 　　文章编号：2013 　　1 引言 　　新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为了提高广大农村人口的健康状况和抵抗疾病风险的能力，中国自2003年起在全国范围试点推行新型农村合作医疗制度，积极尝试解决农村医疗保障这个“老、大、难”问题。试点以来，取得了较好效果，2008年实现全面覆盖，参合率为91.5%，截至2012年6月底，已经达到参合率95%以上。参合农民的就医经济负担有所减轻，其就诊率和住院率均明显提高，农民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。但是，随着新型农村合作医疗工作的不断深入，新农合制度本身存在的缺陷和医疗服务市场的信息不对称等原因滋生的道德风险问题逐渐显露出来，成为制约新农合可持续发展的主要因素之一。因此，分析新农合定点医疗机构道德风险的形成原因及其控制手段，对新型农村合作医疗制度的正常运行与不断完善具有重要的理论意义和政策意义。 　　2 新农合定点医疗机构道德风险的表现形式 　　2.1 诱导医疗行为 　　诱导医疗行为是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识或信息诱导甚至强制患者进行不必要的医疗消费，主要形式有：（1）药品使用不合理、不规范。如多品种用药、超药品报销目录范围用药、违规使用有特别限定的药品、用药不对症、使用无明确疗效的药物、住院期间开外配处方等。（2）医疗服务提供过度。如对患者进行不合理化验与仪器检查（重复化验和大检查）、实施与患者病情无关或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目、擅自将治疗范围扩大或将治疗时间延长、为患者提供不必要甚至是有害的医疗技术服务等，加重了新农合医保基金与患者的支出负担。（3）乱收费。如自行提价或不按规定及时调价擅自收费、通过增加服务项目来增加医疗服务的数量并单独收费、将应一次收费的项目分解成若干项目收费、医院或医生人为地降低服务质量但收费标准维持不变等。（4）不坚持出入院标准。如将无重大疾病者或应当在门诊检查或治疗的病人收治住院、在患者经住院治疗后病情好转或痊愈而可以出院的情况下却继续延长其住院天数、定点医院编造未住院患者的住院病史等相关资料并据此结算费用等。 　　2.2 医、患、管相互合谋行为 　　医、患、管相互合谋行为指医疗服务定点医院医生与参合农民或农经办管理人员之间进行合谋，骗取或变相骗取新型农村合作医疗补助资金。具体到新型农村合作医疗运行中存在的现象表现为：医患联手开具虚假新农合保险支付项目，将非新农合保险支付病种按新农合保险支付病种申报；医院为患者虚开上下联不符的票据，骗取新农合保险基金；将普通药写成门诊特殊病用药；医院为患者造假病历等等手段。医患合谋先天具有隐蔽性，不易被发现，严重影响到新型农村合作医疗保险的运行。 　　3 新农合定点医疗机构道德风险的成因分析 　　3.1 医疗服务本身的特性为定点医疗机构道德风险的产生提供了可能 　　（1） 信息不对称。医疗服务供方产生道德风险的根源即是信息不对称。在医疗服务市场上，医疗服务供方处于绝对的垄断地位，医疗服务需方缺少信息，所以医疗市场是一个由于信息不对称导致的不完全竞争市场。由于医疗服务的高度专业性和技术性，医疗服务供方对于医疗服务需方即患者来说处于专家的地位，且由于拥有患者的处方权而掌握主动；而参合农民患者在接受治疗时就处于一种被动状态，认为在医院中只要是医生所说的都必须听从，不能讨价还价，难以控制医疗服务消费的种类和数量，使得医疗服务机构具有诱导需求的能力和内在动力，从而导致医疗服务供方产生道德风险。另外，在新型农村合作医疗的三方主体关系中，新农合管理部门属于委托方，定点医疗机构和参合农民同属于代理方。农经办由于各种限制无法直接参与到诊疗过程中去，既缺乏定点医疗机构的医疗服务信息，也无法完全掌握参合患者的病情信息，从而处于信息劣势地位。此时，掌握信息的医疗服务供需双方就有可能产生道德风险来“合谋”骗取新农合基金。 　　（2） 医疗需求缺乏弹性。决定需求的价格弹性主要有三个因素，即商品本身的性质、替代品的价格与可获得性和考察时间长短。医疗服务可以说是一种生存必需品，或者说是一种硬性需求，需求对价格的弹性很小，在医疗服务具有趋高性的状况下仍很难被抑制。因为生命的无价