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2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读-医学课件.ppt
基本概念 * 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 * 根据流行病学模型估计,2004年总人口为4.544亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过317,000例。其中,突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊的占59%,仅有7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊。 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0.1%。 流行病学情况 * 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67% 假阳性率63% 正确诊断率9% 阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例(76.8%) 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告,在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%(7例)及12.5%(8例)。 据国外资料,误诊中60年代主要为漏诊,80年代以后又主要为过诊。 流行病学情况 * 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 * 患者自身因素:多为永久性因素 环境因素:多为暂时性因素 6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE 在缺少任何已知危险因素的情况下,PE也可以发生 静脉血栓栓塞易患因素 * 静脉血栓栓塞易患因素 强易患因素(OR>10) 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 中等易患因素(OR 2-9) 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染) 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向 弱易患因素(OR<2) 卧床3天 糖尿病 高血压 久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行) 年龄增长 腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术) 肥胖 妊娠 静脉曲张 * 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 * 急性PE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。 轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因。 病理生理 * 血流动力学改变:解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加,动脉顺应性下降,肺动脉压升高。 右心功能:肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张,使室壁张力增加、肌纤维拉伸,影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,加重右心功能不全,心室超负荷。 心室间相互作用:右心室收缩时间延长,室间隔在左心室舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重心室间不同步,引起左心室舒张早期充盈受损,加之右心功能不全导致左心回心血量减少,使心输出量降低,造成体循环低血压和血液动力学不稳定。 呼吸功能:心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低;阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调,导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转,1/3的患者右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加反常栓塞和卒中的风险。 病理生理 * 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 * PE多发于深静脉血栓形成后3-7天;10%患者死于PE症状出现后1小时内。 5-10%PE表现有休克或低血压;50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据; 90%死亡病例是未治疗过的,只有10%死亡病例是被治疗的 0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发 临床表现 * 缺乏特异性的临床症状和体征,易被漏诊。 症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病 临床表现 * 症状:多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。 呼吸困难在中央型PE急剧而严重,而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者,呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。 中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质,多因右心室缺血所致,需与急性冠脉综合症(acute coronary syndrom, ACS)或主动脉夹层相鉴别 咯血,提示肺梗死,多在肺梗死后24h内发生,呈鲜红色,或数日内发生可为暗红色。 晕厥虽不常见,但无论是否存在血液动力学障碍均
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