急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南讲解材料.pptVIP

失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关 呕血与黑便不是判断指标 临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变 （伴随症状、 脉搏和血压、 实验室检查） 来判断失血量 休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标 上消化道出血病情严重程度分级 休克指数=心率/收缩压 活动性出血的判断 判断出血有无停止， 对决定治疗措施极有帮助。 如果患者症状好转、 脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止。 大量出血的患者可留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。 活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 红细胞计数、 血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血； 内镜检查根据溃疡基底特征， 可用来判断病变是否稳定；内镜检查时应对出血性病变做改良的Forrest分级。 Forrest分级 溃疡病变 再出血率（%） Forrest分级 溃疡病变 再出血率（%） Ⅰa 喷射样病变 55 Ⅱb 血凝块附着 22 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅱa 血管显露 43 Ⅲ 基地洁净 5 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 Forrest分级Ⅰa Forrest分级Ⅰb Forrest分级Ⅱa Forrest分级Ⅱb Forrest分级Ⅱc Forrest分级Ⅲ 预后的评估 病情严重程度分级： 一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、 中、 重度 年龄超过65岁、 伴重要器官疾患、 休克、 血红蛋白浓度低、 需要输血者再出血危险性增高 无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) 60 60~79 ≥80 － 休克状况 无休克 心动过速 低血压 － 伴发病 无 － 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变MalloryWeiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 － 内镜下出血征象 无或有黑痣 － 上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血 － Rockall再出血和死亡危险性评分 积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 治 疗 治疗 据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危的救治应有相关学科协作实施。 推荐的诊治流程见图 诊 治 流 程 出血征象的监测 症状和实验室检查 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、 次数和总量 定期复查红细胞计数、 血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小时后才能真实反映出血程度 出血征象的监测 生命体征和循环状态 监测意识状态、脉搏和血压、 肢体温度， 皮肤和甲床色泽、 周围静脉特别是颈静脉充盈情况、 尿量 意识障碍和排尿困难者需留置尿管， 危重大出血者必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心电、 血氧饱和度、 呼吸监护 液体复苏 血容量的补充 立即建立快速静脉通道，迅速补充所需血容量 高龄、 伴心肺肾疾者，应防止输液量过多， 以免引起急性肺水肿 对于急性大量出血者， 应尽可能施行中心静脉压监测， 以指导液体的输入量 液体复苏 血容量已补足： 意识恢复 四肢末端由湿冷、 青紫转为温暖、 红润 肛温与皮温差减小 （1℃） 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg 尿量多于0.5ml/kg/h 中心静脉压恢复正常 急性非静脉曲张性上消道出血诊治指南 定义 指屈氏韧带以上的消化道 非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率为50～150/10万 病死率为6%～10% 诊 断 诊断 呕血、 黑便，伴头晕 面色苍白、心率增快、 血压降低等周围循环衰竭征象， 急性上消化道出血诊断基本可成立 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可确诊 鉴别诊断 误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管， 服某些药物 （如铁剂、 铋剂等） 和食物 （如动物血等） 引起粪便发黑 漏诊：部分患者出血量较大， 肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血 病因诊断 常见：消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消化道黏膜炎症 非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物 病因诊断 少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩