汪悦教授的运用经方治疗类风湿关节炎的经验撷萃.docVIP

汪悦教授的运用经方治疗类风湿关节炎的经验撷萃 　　【摘 要】 汪悦教授有丰富的风湿免疫病治疗经验，对于类风湿关节炎的不同证型善用白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、黄芪桂枝五物汤及大黄蛰虫丸等经方加减治疗，文章通过医案分析将汪悦教授运用经方治疗类风湿关节炎的经验进行归纳总结。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；经方；治疗经验；汪悦 　　汪悦教授是江苏省著名中医风湿病专家，师从其父著名中医内科学家汪履秋先生，行医30余载，有丰富的风湿免疫病治疗经验。汪悦教授善用经方，用药轻灵，疗效颇佳。 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的风湿免疫性疾病，目前治疗以非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素及生物制剂为主。RA属中医学“痹证”范畴，中医药治疗本病有缓解临床症状，减少患者痛苦，减轻药物的副作用等优势，现将汪悦教授运用经方治疗RA经验总结如下。 　　1 白虎加桂枝汤治疗风湿热痹证 　　出自《金匮要略》卷上[1]151，疟病脉证治篇曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”原方中用知母六两，石膏一斤，甘草二两，炙粳米二合，桂枝三两，去皮上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。白虎汤加桂枝，实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方，故治二方的合并证。 　　现代研究表明，风湿热、RA、结节红斑、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病如出现发热、汗出恶风、关节疼痛时可选用此方。王挺挺等[2]运用白虎加桂枝汤合四妙丸对64例急性痛风性关节炎患者进行临床疗效观察，发现白虎加桂枝汤合四妙丸对患者尿酸、红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数改善程度有明显提高。巨少华[3]通过考察湿热环境对RA模型DNA甲基化的影响及白虎加桂枝汤抗RA效果，揭示湿热痹的表观遗传学特征和基于炎症反应的白虎加桂枝汤抗RA表观遗传机理的初步探究。 　　【病案举例】患者，女，53岁，2014年2月22日初诊。患者双膝关节疼痛1个月余，1个月前出现右手关节肿痛，伴发热，查ESR 50 mm?h-1， 　　类风湿因子（RF） 356 IU?mL-1，抗“O”（-），双手X线未见异常，在外院确诊为RA，现服正清风痛宁胶囊、美洛昔康片等药物，近1周左手关节出现肿痛，局部发热，双肩、膝痛，晨僵，口干，纳可，寐欠安，二便调。苔黄腻，脉弦。查体见双手1～3近端指间关节压痛。四诊合参，诊断为痹证（湿热闭阻证），治宜清热除湿、通络止痛。药用石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、白芍30 g、防风10 g、麻黄6 g、秦艽15 g、生地黄30 g、片姜黄10 g、生薏苡仁30 g、苍术15 g、土茯苓30 g、清风藤15 g、全蝎3 g、炙甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂。 　　2014年3月15日二诊，患者药后疼痛改善，关节肿胀有所减轻，局部烫感消失，现偶有胃脘部不适，双腕及掌指关节游走性疼痛，纳寐可，大便偶不成形，查ESR 35 mm?h-1，RF 273 IU?mL-1， 　　原方石膏改为20 g，加白术10 g。14剂，水煎服，每日1剂。 　　按语：在《金匮要略》中，此方是为“温疟”而设。而汪悦教授将此方用于RA之湿热痹阻证患者，临床上可见此类患者以关节的红、肿、热、痛为主要临床表现，可兼有体温升高，不恶寒，肢体自觉重着，舌红，苔黄腻，热象较为明显，以石膏清解湿热；但同时，患者也有关节的疼痛，所以选用桂枝温经通脉，此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。 　　2 桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂证 　　出自《金匮要略》[1]169卷上，《金匮要略?中风历节病脉证治》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”原方中用桂枝四两（12 g）、芍药三两（9 g）、甘草二两（6 g）、麻黄二两（6 g）、生姜五两（15 g）、白术五两（15 g）、知母四两（12 g）、防风四两 　　（12 g）、附子（炮）二枚（10 g）。 　　吴建红[4]总结了近几十年来医者以桂枝芍药知母汤为基础方，辨证与辨病相结合，治疗风湿性关节类、RA、急性痛风、坐骨神经痛、结节性红斑、植物神经功能紊乱、慢性膝关节筋膜炎、化脓性关节炎、痛经等，桂枝芍药知母汤的衍化方不断增加，进一步发展了经方的运用范围。田河水[5]运用桂枝芍药知母汤加减治疗RA患者136例，总有效率为97.06%。朱微微等[6]运用桂枝芍药知母汤及甲氨蝶呤7.5 mg + 来氟米特10 mg治疗22例老年RA患者，均有效，中西医结合治疗方式的综合疗效和安全性明显优于单纯中药或西药组。 　　【病案举例】患者，男，60岁，2014年7月31日初诊。患者四肢关节肿痛7年余，7年前无明显诱因出现双侧足趾关节红肿疼痛，于当地医院诊断为