股骨粗隆外侧壁的研究进展.docVIP

股骨粗隆外侧壁的研究进展 　　[摘要] 股骨粗隆外侧壁是最近数年在研究股骨粗隆间骨折时提出的较新的概念，现在越来越受到临床医生的重视，完整的外侧壁能支撑头颈部骨折块，对抗旋转、内翻及股骨干的内移，防止头颈部拉力螺钉的后退及切割。对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用。外侧壁是否完整，亦是临床医生在选择何种内固定器治疗股骨粗隆间骨折的重要依据。鉴于外侧壁的重要性，该文对股骨粗隆外侧壁最新研究进展做一综述。 　　[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨粗隆外侧壁；骨折稳定性；内固定 　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0197-02 　　自1949年Evans提出股骨粗隆间骨折分型方法，对于此类骨折的研究已经有半个多世纪。股骨粗隆间骨折属于关节外骨折，多发于老年骨质疏松症患者。动力髋螺钉（DHS）一度被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准，并认为包含小粗隆后内侧骨折块的复位是决定骨折稳定的关键因素[1]。但2004年Gotfried[2]通过回顾性研究DHS失败病例，提出股骨粗隆外侧壁骨折对治疗效果有重要影响，甚至高于头髓钉在股骨头内置放位置（即顶尖距，TAD）。故提出了股骨粗隆外侧壁是影响粗隆间骨折内固定稳定的关键性因素，该文就此研究与进展做一综述。 　　1 股骨粗隆外侧壁概念的由来 　　股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆以上部位的骨折，属于关节外骨折，AO/OTA分型为31A型。股骨粗隆外侧壁，亦称股骨外侧壁、大粗隆外侧壁、股骨外侧皮质，最早由以色列骨科医生Gotfried提出，后来韩国的Im等[3]及丹麦的Palm等[4]通过对所用钉板系统治疗的股骨粗隆间骨折失败病例回顾性研究中发现，外侧壁骨折DHS内固定失败率是无外侧壁骨折的数倍，且外侧壁骨折是再次翻修手术最重要的独立预测因子。股骨粗隆外侧壁解剖定义为：股外侧肌嵴与小粗隆中点之间的股骨近端外侧皮质，但具体的解剖学参数不详尽[2-4]。股骨粗隆外侧壁概念的提出，将以前股骨近端的解剖结构由4部分，增加到了5部分，分别是：①股骨头颈部；②股骨干部；③大粗隆部；④小粗隆部；⑤外侧壁部。当今治疗股骨粗隆间骨折方法中，钢板系统与髓内钉系统，都经由股骨粗隆外侧壁向股骨头颈内打入拉力螺钉，是最基本及可靠的固定方法。 　　2 考虑外侧壁的骨折分类与治疗 　　2.1 外侧壁完整型 　　是指股骨大粗隆解剖结构完整，与AO/OTA分型的31A1的3个亚型及A21亚型骨折基本类似，属于简单顺方向斜形粗隆间骨折。该型骨折股骨粗隆外侧壁结构完整，术中经由外侧壁向股骨头颈部置钉时也不会轻易至股骨外侧壁破裂，这类骨折复位良好，是DHS固定的金标准[5]。这类骨折亦可使用髓内钉固定，但目前尚无文献资料证实髓内钉系统较钢板系统能取得更好的稳定效果。 　　2.2 外侧壁危险型 　　是指骨折累及到了小粗隆及部分大粗隆的顺斜形不稳定型骨折，相当于AO/OTA分型的31A22及A23两个亚型。此类骨折在手术操作过程极易使外侧壁破裂，造成医源性骨折。对此类骨折进行DHS内固定治疗时应该备有预案。因手术过程中造成大粗隆外侧壁破裂后，动力髋拉力螺钉滑动退缩范围加大，且外侧壁失去了对股骨头颈骨折块的支撑作用，致手术失败的风险加大[2，6]。 　　2.3 外侧壁骨折型 　　是指大粗隆骨折线经由股外侧肌嵴以远穿出，相当于AO/OTA分型的31A3型。其中A31亚组骨折呈反斜形，A32亚组骨折呈横形，A33亚组骨折呈粉碎的横形或反斜形。此类骨折因大粗隆顶端完整，治疗上首选髓内钉系统，或选用能固定所有骨折块的钢板，如95oDCS、解剖板、反向LISS，亦可选用股骨粗隆外侧壁重建的方法[7-10]。但多不主张单纯用DHS固定[11]。 　　3 股骨粗隆外侧壁对内固定稳定性的影响 　　目前为止，股骨粗隆间骨折的内固定方法，不论是髓腔内的头髓钉系统，还是髓腔外的钢板系统，都需经由股骨粗隆外侧壁向股骨的头颈部打入螺旋刀片或拉力螺钉。多学者经过回顾性分析[2，5，12-14]，认为股骨粗隆外侧壁的完整对骨折复位后内固定的稳定性起着重要作用，能支撑头颈骨折块，防止其旋转、内翻，对抗螺钉退缩切割及股骨干的内移位。股骨粗隆外侧壁对粗隆间骨折内固定的稳定性起着关键性的作用。外侧壁的完整与否与股骨粗隆骨折复位丢失显著相关。双因素与多因素回顾性分析后发现，股骨粗隆外侧壁的骨折是二次手术翻修最重要的预测因子，其影响力高于拉力螺钉在股骨头颈内的位置（即TAD值）[15]。 　　4 医源性外侧壁骨折的原因与预防 　　手术时导致股骨粗隆外侧壁骨折的原因可分为以下几方面[1，16-17]：①特殊的股骨粗隆间骨折，骨折线在大粗隆外侧部位穿出过低，近侧的骨皮质太少