马武开教授从气虚血瘀论治类风湿关节炎临床的经验.docVIP

马武开教授从气虚血瘀论治类风湿关节炎临床的经验 　　【摘 要】 马武开教授认为，类风湿关节炎以正虚为本，易耗伤气血，应将益气健脾、养血活血的治疗原则贯穿疾病始终。从益气健脾着手，固护脾胃使气血生化有源，扶正祛邪，标本兼治，从整体观出发，改善患者病情，提高临床疗效。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；气虚血瘀；辨证施治；马武开 　　马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省名中医，贵州省管专家，贵州省“百”层次人才，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治??风湿病科技创新人才团队领衔人，贵州省中西医结合风湿病学会主任委员及贵阳中医学院学术带头人。 　　马武开教授长期从事中医风湿病的临床、教学和科研工作，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗有丰富经验。马武开教授认为，RA以正虚为本，病程缠绵，久治不愈，久病必将耗伤气血，以致气血亏虚，气虚则血不行，血不行则内生瘀血，瘀血阻滞，新血难生，如此循环往复，气血日亏，瘀血日重，故而出现气虚血瘀等临床诸证候[1]。治病必求于本，马武开教授在临证中强调益气健脾、养血活血应始终贯穿于RA的治疗过程中。笔者有幸跟师学习，兹将马武开教授从气虚血瘀论治RA的思想及临床经验总结如下。 　　1 益气健脾 　　《诸痹源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……有人体虚，腠理开，故受风邪也。”《济生方?痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明正气不足，卫外不固，易受风邪，是本病的起因之一。而后随病程的延长，疾病的发展，外邪渐与内在的气、血、痰、瘀相结合，形成内外交结之势，最终导致气虚的发生。彭全利等[2]认为，痹证的根本病机是气血虚弱，正气亏损。扶助正气、补血活血是治疗本病的基本方法，应以补气活血通络汤为基本方治疗痹证。华英[3]认为，治疗痹证，除运用祛风、散寒、通络等治法外，也应从调补气血着手，并提出扶正祛邪是痹证的重要治则，可用防己黄芪汤为基础方加减。马武开[4]教授认为，RA的发病与气虚血滞、气血亏虚有关，后期痰瘀互结，使本病更加错综复杂，治疗上强调健脾扶正以祛邪。若脾气得运，则气血生化有源；气血旺盛，则卫表得固，临床常用炒白术、苍术、白茯苓、淮山药、大枣等，补运相兼，中焦得健，脾胃纳运如常，湿邪可除[5]；再配以黄芪，共奏益气固表、扶正祛邪之效，使“四季脾旺而不受邪”。 　　2 养血活血 　　《灵枢?阴阳二十五》云：“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹、骨痛、爪枯也。”《医宗必读》云：“治行痹者……大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”《金匮要略》云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足……即疼痛如掣。”均说明气虚令血滞，血滞脉络而成瘀血；而瘀血阻滞经络，既耗伤气血，又阻碍新血的生成，以致血虚；血虚则经脉失养，瘀血与水湿互结，继而发病。刘立华[6]认为，血虚为本，风寒湿邪外袭为标，治疗上应以养血散寒、温通经脉为主，方用养血治痹汤，方中当归、白芍为君药养血和营，佐桂枝、细辛温经通络、散寒止痛。李向阳[7]认为，RA的发病与外邪入侵、内生湿热、久病难愈、气血亏损有关，故治以化湿、祛寒、清热、活血通络为原则，方以补阳还五汤加减。姚血明等[8]提出，RA伴贫血患者疾病活动度更高。王勇等[9]认为，气血亏虚是RA发生的内因，并提出了RA伴贫血患者的治疗应补益气血、祛风散寒除湿。《灵枢?本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故气血充盈，营卫调和，阴阳平衡，筋骨得以濡养，则关节滑利，临床常用黄芪、当归、白芍、熟地黄等益气养血，鸡血藤、黑骨藤、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀。 　　综上所述，治疗RA时需标本兼治，不能一味地以祛邪为主，要时刻注意保持气血旺盛，益气以固本，做到祛邪而不伤正，在祛瘀的同时应加强养血活血。《素问?调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”脾为气血生化之源，补脾即为固本。RA患者需长期服用抗风湿药，胃气已伤，而补脾又能顾护胃气，因湿邪与痹证密不可分，通过补脾，中焦得以健运则水湿可祛，故补脾既能益气祛湿，又能使气血得运，再辅以养血活血，从而瘀血祛、新血生，提高RA临床疗效。 　　3 病案举例 　　患者，女，62岁，2017年3月15日初诊。患者于4年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕关节反复红肿热痛，晨僵 1 h，多次查抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）增高，诊断为RA。间断服用改善病情抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药及中药治疗（具体不详），病情难以控制，故就诊于本院。症见：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，皮色不红，皮温略高，晨僵 1 h，伴四肢痿软，肌肤麻木