外周静脉导管相关性感染危险因素剖析.docVIP

外周静脉导管相关性感染危险因素剖析 　　【关键词】外周静脉导管 感染 　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0492-01 　　外周静脉导管是临床治疗的必要通道，PICC置管术自90年代在我国开展以来，以其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优势被广泛应用，但在使用过程中也存在一些并发症，静脉导管感染相关性感染为主，成为医院感染的主要因素之一若处理不当，会增加患者的痛苦，甚至引发不必要的医疗纠纷。本文立足于近年来外周静脉导管相关性感染的研究进展，归纳总结外周静脉导管相关性感染的风险，为临床工作提供参考。 　　1、外周静脉导管相关性感染的概念：PICC是血管内导管的一种，是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉，首选贵要静脉）穿刺插管，其尖端定位达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。PICC-RI是指PICC导管留置患者发生的与导管相关原全身或局部感染的统称。 　　外周静脉导管相关性感染的研究已经整体成熟，关于其诊断、相关护理及治疗都有相当多的临床研究，总体而言分为三方面因素：导管因素、操作及护理因素、宿主因素及病原菌因素。导管因素可分为置管部位、导管材料、导管直径、导管腔数及外接导管连接装置、留置管时间等，操作及护理因素可分为：操作技术（熟练度及无菌原则等）、敷料因素及输注液体等；宿主因素主要涉及宿主免疫抵抗能力，与年龄、基础疾病等密切相关. 　　2、外周静脉导管相关性感染的相关因素分析 　　2.1、导管因素 　　2.1.1置管部位：PICC 常规穿刺点位于肘窝下2横指处，黄石群等[1]发现穿刺点位于肘窝上4横指处，静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点。选择不同的肘部静脉，静脉炎的发生率也不一样，穿刺时应选择合适的静脉，首选贵要静脉，正中静脉次之，最后选择头静脉。因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是最直、最短的途径，而头静脉内静脉瓣较多，管腔由粗变细且高低起伏，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣，同时可降低置管不到位的发生率。此外，导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激，也是发生感染的因素之一。 　　2.1.2导管材料：PICC 导管在插入静脉24～48 h后，便有纤维蛋白沉积于导管表面，并逐渐增多，细菌可以在其中繁殖并逃避机体免疫系统和抗菌药物的杀伤。材质优良的导管表面光滑，可以防止纤维附着，减少细菌粘附、生长的机会。理想的PICC导管材料是无血栓形成的、柔韧、光滑、能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附。导管材质按血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶。[2] 　　2.1.3导管直径：研究发现 ：不同导管型号患者 PICC 静脉炎比较 ，差异有显著意义P（0.05）型号大的导管占据血管腔的位置多，导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓；管径大，对血管的机械性刺激相应增加，配备的穿刺针和插管鞘相对较粗，要求穿刺点大；同时管径粗，送管过程中，粗导管对血管内膜的损伤程度要高于细导管，易引发机械性静脉炎[3]。 　　2.1.4导管固定：置管后导管的固定很重要.有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响.降低了导管脱管及进管的可能性[4]。用IV3000以穿刺口为中心无张力粘贴，体外导管呈s、P或u型状弯曲，透明敷贴固定导管全部及连接器一半。导管固定稳妥后。指导患者正常活动，穿刺成功l周内放松术肢，避免肢体剧烈活动及肘关节、肩关节过度甩臂运动，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少局部血管受导管的摩擦，避免机械性静脉炎的发生。 　　2.1.5导管通畅：导管堵塞主要与输注静脉高营养、血液制品等致血管血栓形成、患者自身粘稠度高、封管不正确、冲管不及时或不彻底、剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力增高后导管反血等有关，输注高粘度大分子药物时，q4h冲管一次，封管应采用正压脉冲式，用福来喜10ml预充式导管冲管或用20ml浓度为50u/ml的肝素盐水脉冲式正压封管，减少堵管的机率。避免剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力过高等因素，若见管腔内反血，及时冲管，若管腔内积血时间过长，应先回抽确定无血栓后再予冲管。 　　2.1.6导管腔数及外接导管连接装置：花天放[5]报道，输液系统内的污染直接来自于插管连接处及输液三通处的污染，在输液系统内如增加1个装置，污染发生率为0.4%，增加2个装置，污染发生率可达1.5%。因此，选用单腔导管、减少不必要的间接装置能有效减少PICC感染的发生。 　　2.1.7留置管时间： 留置时间越长 ，感染发生几率越高。INS 推荐可放置一年。研究报道[6] ，在有适当护理措施保护下，PICC留置时间可达249d 。 　　2.2、操作及护