急性右心室梗死误诊误治3例临床剖析.docVIP

急性右心室梗死误诊误治3例临床剖析 　　【摘要】 急性右心室心肌梗死相对于左心室心肌梗死在临床上较少见，在诊断和治疗上也有其特殊性。特别是基层医院的医生对其认识往往不足，在临床上容易出现漏诊误诊而影响治疗。通过查阅回顾笔者所在医院自1995年5月份以来的病历档案资料，发现有3例右心室心肌梗死的患者由于在首诊时的临床表现不典型，而出现了漏诊误诊误治，现报道出来并对其原因进行临床分析。 　　【关键词】 急性右心室梗死； 漏诊、误诊、误治； V3R-V6R 　　中图分类号 R542.22 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0161-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.089 　　急性右室梗死（acute right ventricular infarction，ARVI），由于很长一段时间对其临床特点的认识不足，患者生前诊断困难，仅限于解剖学的研究。随着临床经验的积累特别是心电图、超声心动图学、血流动力学监测、核医学、影像学等检测方法的发展，有关ARVI的基础和临床研究的不断深入，右心室梗死越来越被临床所重视。但基层医院的医生对ARVI认识仍存在不足，重视不够，医学检查手段相对较少，心电图上的特异性表现存在的时间较短，常规的12导联心电图往往不易发现，因而还存在着漏诊误诊的现象。通过对笔者所在医院自1995年5月以来的病例档案资料查阅分析，发现有3例ARVI的患者在首诊时出现了漏诊误诊误治，对其原因进行临床分析，现报道如下。 　　1 病例介绍 　　病例1：男，68岁，于1997年10月21日上午因“胸痛、胸闷伴大汗30 min”来院就诊，高血压病史18年，冠心病史12年。急查心电图，抽血化验心肌酶。心电图报告为急性前间壁、下壁心肌梗死。急入监护室给予吸氧、心电监护、血压血氧饱和度检测，患者家人拒绝进行PCI手术治疗，给予阿司匹林、低分子肝素、异舒吉、辛伐他汀、吗啡等治疗。患者病情一度平稳，下午突然出现血压下降、意识模糊、小便失禁等休克症状，给予多巴胺后血压有所上升但仍不理想，检查患者发现心率46次/min，听诊双肺清晰无??音，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，考虑有右心衰竭。查看首诊心电图，Ⅲ导联与Ⅱ导联ST段抬高的比值大于1，再做心电图检查并加做V7～9、V3R～V6R，发现V3R、V4R、V5R的波形呈QR型。ST段存在弓背型略有抬高。遂诊断为“急性前间壁、下壁、右心室心肌梗死”。停用异舒吉、吗啡等，给予平衡液、低分子右旋糖酐快速输入扩容，并严密观察血压心率和尿量等，患者病情逐渐好转直至出院。 　　病例2：男，76岁，因“恶心、呕吐、上腹部疼痛1 h”来院就诊。患者意识清楚，自诉晚饭后1 h左右胃部有疼痛不适，有烧心、恶心、呕吐，呕吐3～4次，晚饭中有中午剩菜。有糖尿病、冠心病、高血压病近20年。查体：BP 130/60 mm Hg，P 54次/min，T 37.6 ℃，R 20次/min。心律齐，瓣膜区无杂音，双肺呼吸音清，无??音，腹软，有压痛，肝脾未触及。查血常规白细胞升高。初诊为“急性胃肠炎”。在门诊观察，给予间苯三酚、左旋氧氟沙星、钾镁盐、奥美拉唑与盐水输液治疗。治疗过程中，患者感到心慌胸闷，听诊心率50次/min左右，心律不规整似有早搏，查急症床旁心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF，V3R、V4R、V5R的ST段均呈弓背型抬高大于0.1 mV，诊断为“急性下壁、右心室心肌梗死”，急查心肌酶：CK、575.2 U/L，CK-MB 185.6 U/L，LDH 656 U/L。收入监护室，停用上述药物。改用氯吡格雷、低分子肝素、参麦注射液，快速输入平衡液，密切观察血压心率和尿量变化。治疗中未出现其他并发症，平稳出院。 　　病例3：女，80岁，因“头晕、意识不清0.5 h”来院就诊。患者家属诉老人饭后头晕，不能坐立，不能说话，马上送医院，途中出现小便失禁，神志不清。患者有糖尿病16年，高血压病20年，4年前患过中风。查体：BP 90/50 mm Hg，P 50次/min，R 23次/min，怀疑有脑出血，立即行脑CT检查，检查报告：多发陈旧性脑梗死，排除脑出血，初步诊断为脑梗死。给以吸氧，甘露醇、脑神经生长素、降纤酶、银杏叶制剂等治疗。患者血压继续下降，给以多巴胺、多巴酚胺，血压仍升不上去，测血压时发现心跳很慢，急查心电图，心电图示窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅱ型传道阻滞、急性下壁心肌梗死、左室面ST-T改变，加做V7～9、V3R～V6R导联，这6个导联的ST段都明显抬高，V4R抬高约0.2 mV，“急性下壁、后壁、右心室心肌梗死”诊断无疑。停用上述药物，给以阿托品注射，静滴维持；准备临时起搏器，快速输入低分子右旋糖酐、平衡液、参麦注射液等，患者的心率、