慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物不合理用药剖析.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物不合理用药剖析 　　摘　要　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。笔者通过回顾性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（AECOPD）抗菌药物的合理性，探讨抗菌药物治疗过程中存在的不足之处，为临床药师下一步深入临床实践，探寻AECOPD患者抗菌药物的合理使用提供参考。 　　关键词　慢性阻塞性肺疾病　急性加重　抗菌药物　不合理用药分析 　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病、多发病。其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。2002年进行的一项大型流行病学研究［1］显示，我国＞40岁人群COPD患病率为8.2%，且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达＞100万。COPD给患者、家庭和社会带来了巨大的负担。目前我国临床对AECOPD的治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象［2］。笔者作为一名临床药师参与了部分AECOPD患者的诊疗过程，通过回顾性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病例，并对其用药中存在的问题进行分析，探讨抗菌药物治疗过程中存在的不足之处，为临床药师下一步深入临床实践，探寻AECOPD患者抗菌药物的合理使用提供参考。 　　病案分析一 　　患者，男，68岁，有反复咳嗽咳痰气急10年，进行性加重7年。近2年常需卧床吸氧，3天前因受凉后出现发热，体温37.6℃，咳少量白黏痰，痰不易咳出，伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，治疗2天自觉症状无改善，遂入院。入院检查：血常规（WBC：8.80×109/L；N：75.8%）；hsCRP：243mg/L；ESR：40mm/小时；入院诊断：AECOPD。经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗14天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。 　　第4日：患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿??音。第6日痰培养：肺炎克雷伯菌，对哌拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。第14日：患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。 　　用药分析与建议：患者为COPD急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度COPD。COPD急性加重期常见病因为感染，根据血象、血沉、C反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者，长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）［3］可选择β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等。根据痰培养为非产ESBL肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无需联合用药。本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可，且用药时间过长达14天之久。入院第4天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。 　　病案分析二 　　患者，男，62岁，咳嗽、咳黄浓痰、气喘10年且逐年加重，　7天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄脓痰、气喘症状明显加重，而入院。入院查体体温38.3℃，两肺呼吸音清，两肺可闻及少许哮鸣音及湿性??音。入院诊断：COPD急性发作。患者入院后予以美洛培南0.5g，　静滴，每8小时/次，抗感染治疗；该治疗方案维持7天，病情控制较好，病人一般情况可，体温恢复正常，无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状，予以出院。出院带药：莫西沙星片04g，1次/日，继续维持治疗。 　　用药分析与建议：引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。当COPD加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。AECOPD患者痰细菌培养的阳性率约为40%～50%，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等［4］。本患者具有发热，气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指针。虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用碳青霉烯类抗菌药物不妥，抗菌药物级别、档次偏高。尤其是当下产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌、产KPC肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现，给临床用药又敲响了一次警钟。 　　虽然美洛培南是拥有β-内酰胺类抗生素所具有的最广