胫腓骨GustiloⅢ型骨折术式选择与影响预后相关因素分析.pdfVIP

·-■_k o_J- 刖 吾 GustilotllIII型骨折是由高能量外力引起的严重创伤[21，是一种极不稳定的骨折。 多见于青壮年患者，骨折部位以胫排骨骨折最多见【3】。共23例处(63．9％)，余部位 包括股骨6例处(16．7y0)、胧骨5例处(13．9％)、受伤机制复杂，均伴有多发伤，伤势 严重，生命体征不稳赳41。一般骨折则为轴向暴力所致，作用力速度快而猛烈。骨是 一种粘弹性物体，负荷的速率改变可引起应力一张力曲线的改变．高能量骨折发生时， 迅速增加的轴向负荷被吸收后释放出更多的能量，这种高能量引起骨折爆裂并旋即 转移至局部软组织上，导致软组织严重损伤，出现肿胀癖斑、张力性水泡等【5J。胫骨 位于皮下，软组织覆盖少，局部血运差等局部解剖学特点，往往伤及骨、血管、神经 以及软组织、造成复合性严重损伤；广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨 暴露，血管神经损伤，伴有严重的污染，伴有需要修复的供血动脉损伤或关节开放 脱位等。另外对患者全身状况影响大，常合并有颅脑、胸部、腹部创伤，休克、感 染等。也可出现生毒素吸收症状及心、脑、肝、肾的损害及其相关的临床表现．目前 组织损伤分为O一3级，把胫骨Iji『内侧定为损伤的危险区。 随着社会的发展，现代化高速工具的使用，所造成的后果同趋严重，伤肢病情越复 杂、合并症越多，治疗更加困难。患者不仅要求伤肢体的存活，而且要求存活肢体具 有功能。目前国内外学者对胫腓骨开放性骨折的分类分型十分重视，因它关系着治 放性骨折分3型。I型：伤口长度小于lcm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮 肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。 II型：伤口超过lcm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，办无形成组织瓣，软组织 有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。ⅡI：伴软组织损伤 广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤 及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。 IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。III C型：伴有需要修复的动脉损伤。 如同所有开放性骨折一样，胫腓骨开放性骨折治疗成功的关键是系统、彻底地 清除全部的异物和失活软组织及骨组织，然后行脉冲式冲洗。以往提倡保留缺血的 骨折块，但现在大部分作者认为给予取除。Gustilo和其他作者都强调以下处理的重 要性(CHAMPEL 延迟初期缝合，对于GutiloIIIb及IIIc患肢，认真观察全身及伤肢情况，首先对患 者重要脏器功能及下肢血循环状况尽快作出正确的评估，危及生命的颅脑损伤和腹 3 新疆医科大剁明页士曹q立论文 腔脏器损伤先行处理，采取相关措施处理好重要脏器(颅脑、胸部及腹部脏器、脊柱 脊髓)损伤。注意病人意识、血压、脉搏、呼吸等，待全身情况稳定时，认真观察 伤口和伤肢，可选择同期或二期处理创面及骨折，静脉滴注广谱抗生素，破伤风抗毒 血清l500u肌肉注射等。损伤肢体部位深筋膜间室广泛切丌减压，探查及标记好损 伤的血管、神经及肌腱，采用简单有效的固定方法构建稳定骨支架，然后只将血管， 神经周围少量软组织缝合，待24-72h后行一次或多次清创通过5～7d天延迟初期 缝合或植皮及皮瓣覆盖创面。主干血管均在损伤6h内显微修复，对神经损伤进行一 期修复，神经长段缺损大于5cm，行二期神经移植修复。严重污染的骨骨折，应在使 用头孢类抗生素的基础上加用氨基糖苷类抗生素和局部敷抗炎药，及时做细菌培养， 药物敏感实验。由于有血运的软组织及骨是抗感染及提供重建床的基本条件因此胫 I、 骨固定应尽可能地减少对血运的干扰，对骨折的固定而言，通常对于Gustilo II、IIIa型骨折患者，可选用髓内钉或钢板内固定治疗。骨折的内固定而言，在治 疗中更应该强调外科手术的有限化原则，以最少的附加创伤，达到有效的固定。在内 I 固定物选择上，我们经常采用钢板固定，以免引起感染沿骨髓扩散，但对Gustilo 类我们采用不扩