阿替普酶静脉溶栓治疗75例超早期脑梗死临床剖析.docVIP

阿替普酶静脉溶栓治疗75例超早期脑梗死临床剖析 　　【摘要】 目的 研究重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗发病4.5 h内的急性脑梗死患者， 分析病因分型、评价静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及不良反应， 为rtPA静脉溶栓治疗超早期缺血性脑卒中的合理应用提供依据和临床经验。方法 根据急性缺血性脑卒中rtPA静脉溶栓入选病例标准选择治疗病例， 按照静脉溶栓治疗规范行rtPA静脉溶栓治疗，描述病因分型；分析溶栓后不良反应。结果 大血管动脉粥样硬化和心源性栓塞为脑梗死主要病因， 分别占41.4%， 29.3%；临床疗效好者占37.3%；症状性颅内出血5例， 占6.67%。结论 脑梗死病因分型比例与CISS分型比例一致；急性脑梗死时间窗内rtPA静脉溶栓，可改善急性期脑梗死神经功能及临床预后；溶栓后影响预后的主要不良反应为症状性颅内出血。 　　【关键词】 静脉溶栓；缺血性脑卒中；重组组织型纤溶酶原激活剂；临床分析 　　溶栓治疗是目前公认的能使脑梗死闭塞血管再通， 促进患者神经功能恢复的有效方法。静脉溶栓治疗急性脑梗死经过大规模临床研究取得了一定成果， 为临床急性脑梗死有效治疗提供了依据。现将本院近年开展的重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗急性脑梗死病例分析如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取本科2011年4月～2013年4月收治的rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者， 共75例。年龄最大者80岁， 最小者44岁， 平均年龄67.7岁；其中男49例， 女26例。高血压42例， 房颤25例， 糖尿病14例， 吸烟25例， 高脂血症13例， 高同型半胱氨酸16例， 溶栓前平均NHISS评分8.67， rtPA平均剂量62.3 mg， 溶栓平均时间窗162.3 min， 到急诊至溶栓平均时间59.1 min，溶栓前平均动脉压108.05 mmHg， 溶栓前平均血糖6.85 mmol/L。溶栓前脑CT均无早期梗死表现， 溶栓后24 h内均完成脑CT复查。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》纳入溶栓病例及剔除排除病例。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 rtPA以0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）加入100 ml盐水静脉滴注， 其中10% 1 min内静脉推注， 其余持续1 h静滴， 用药期间及用药24 h内严密观察患者， 溶栓后24 h复查脑CT， 如无出血给予抗血小板或抗凝治疗。 　　1. 2. 2 采用CISS分型对缺血性脑卒中进行病因分析。 　　1. 2. 3 临床疗效评价 ①神经功能评估：采用美国国立卫生院卒中量表（NIH Stroke Scale， NIHSS）进行溶栓前及溶栓24 h神经功能评估。 　　1. 2. 4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 呈正态分布的数据用 t检验， 计量资料不呈正态分布的数据用中位数表示， 中位数检验；计数资料用[n（%）]表示。 　　2 结果 　　2. 1 CISS病因分型分析 粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞 14例（18.7%）；动脉到动脉栓塞 9例（12%）；低灌注、栓子清除率下降 8例（10.7%）；混合型 7（9.33%）；心源性栓塞 22（29.3%）急性穿支小动脉闭塞6例（8%）；其他明确的病因2（2.67%）；病因不明7例（9.33%）。 　　2. 2 临床疗效评价 评价疗效好者28例（37.3%）；恶化16例（21.3%）， 其中脑疝死亡7例（9.33%）；无变化17例（22.7%）；14例无显著改善（18.7%）。 　　2. 3 不良反应分析 牙龈皮肤黏膜出血5例， 消化道出血1例， 皮下血肿2例， 溶栓后脑出血8例（其中梗死后渗血3例， 脑干出血破入蛛网膜下腔2例， 基底节血肿2例， 小脑出血1例）， 脑疝死亡7例（额颞顶大面积脑梗死2例， 脑干出血破入蛛网膜下腔2例， 基底节血肿2例， 小脑出血1例）；去骨瓣存活1例（额颞顶大面积脑梗死）。 　　3 讨论 　　急性脑梗死溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施， 包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓和机械取栓。1996年美国FDA批准rtPA 溶栓治疗， 10年来， rt-PA是经循征医学验证、对发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者唯一有效的治疗药物。2004年我国开始应用rtPA静脉溶栓治疗脑梗死， ECASSⅢ试验显示脑梗死发病4.5 h内静脉使用rtPA有效。中国的CISS 分型[1]弥补了以往分型的不足， 更深入分析了小动脉病变的发病机制， 进一步分析了大动脉粥样硬化病理生理机制， 本文统计脑梗死病因分型中， 大动脉粥样硬化和房颤所致心源性栓塞占比例最大， 这与以往TOAST分