课件：护理病历书写规范.pptVIP

存在问题（五） 6.护护沟通不够? 护理记录必须由全科护士全力合作，要注意时段性和连续性，要考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。例如：体温问题 包括：入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡眠、排泄知识、手术前后教育、专科知识等内容。分次签字，不要一次全签。 健康教育 包括：服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项等内容。可在出院前1～2天发放。 出院指导 病情交班 （1）顺序 按床号先后，出院、入院手 术、及重点护理病人。 （2）新入、转出、手术、分娩、危重病 人用红笔标明。 （3）内容真实，重点突出，简洁明了，体现专科特点。 护理计划（一） 1、用蓝黑色中性笔书写。 2、日期及停止日期，用X—X表示，即X月—X日，若需记录时间则在月、日 下方用24小时时间表示。如3—14，15：45表示3月14日，15点45分。 护理计划（二） 3、护理问题：根据疾病、心理、家庭、社会等因素，找出病人已存在或潜在的，能用护理方法解决或部分解决的健康问题，即为护理问题。护理问题均应按时间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、治疗检查名称、护理措施等作为护理问题。 护理计划（三） 4、护理措施：根据患者的护理问题，分条 列出相应的护理措施。 5、措施依据：书写护理措施的理由和病 理、生理及临床等方面的依据。 护理计划（四） 6、效果评价：每个护理措施停止时，应记录停止时间，并在效果评价栏内具体记录该措施达到的效果，是否有效地解决了病人的问题，不能只填写“好”“较好”“满意”“不好”等简单评语。 7、签全名。 8、每页下方填写页数。 压疮评估 1 重危患者入院时应立即完成。 2 每周由责任组长检查评估一次，评分 不变时应签名、写明日期。 3 评分变化时应重新评分并签字。 护理文件书写质量评价标准 标题 考核内容 分值 书写 要求 10分 眉栏各项和日期填写完全、准确、规范、无涂、改、刮；并根据医嘱及时修改诊断 5 使用医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺、签全名 5 入院 评估 10分 患者入院评估在2小时内完成，评估及时、全面 4 入院评估表项目填写齐全，内容规范、信息准确 3 入院评估不可盲目转抄医生的记录，要重点反映护理上的问题。 3 体 温 单 10分 腋温用蓝×表示；呼吸用蓝圆点表示；脉搏用红圆点表示。绘图清晰、线直、点线分明 2 在40-42℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡等时间及二次手术时间填写规范 2 入院前三天测两次体温（8am、4pm）/术前一天、术后三天测4小时体温，体温正常者每次测量一次/体温未查中断，护理记录单上注明原因/测通温时如人不在，有补测和顺延的记录 2 体温在37.5~38.4℃之间每日测4次至正常/体温超过38.5℃，每4小时测量1次体温至正常/高热体温有降温后的复测标识 2 出人量填写准确，导尿、灌肠等符号使用正确/三天未大便者有处理措施 2 医嘱 10分 医嘱处理及时准确，需皮试的医嘱执行后在病历上选择结果 5 备用医嘱要及时、正确围转抄，与医嘱单相符，执行后及时签名 5 病情 交班 10分 顺序：按床号先后、出院病人、入院病人、手术及重点护理病人 3 新入、转入、手术、分娩、危重病人用红笔标明 3 内容真实，重点突出、简洁明了，体现专科特点 4 健康 教育 10分 每个病人务必建立健康教育单，教育对象包括患者和家属 3 健康教育循序渐进、注重效果，不可一次性实施和签字 3 入、住、出院适时体现教育重点内容，专科教育内容详实 4 护 理 记 录 30分 首次护理记录在患者入院后1小时内完成，全面记录患者入院时病情、精神、心理状况和阳性体征 4 护理记录原则：病情观察及时到位，体现问题、措施和效果评价一体化，体现专科疾病特点，反映病人身、心、健康的需要 4 根据护理级别记录病情，异常情况、特殊治疗和护理措施记录及时 3 危重患者有护理计划，措施落实到位；交接时有精炼的病情小结 4 出入量记录应准确、全面，每班小结，大夜班24小时总结 4 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记 3 记录体现特殊治疗的知情告知，必要的护患、护医沟通内容 4 记录及时、准确、客观、完整、全面/转科、出院等要有病情小结 4 其他 记录 10分 质控记录及时，体现缺陷管理，问题整改及时，有效评价 2 出院病人出院指导卡发放率100%，内容填写完整，告知清楚 2 输液卡、吸氧卡、床头卡、特别提示填写及时、准确、完整，字迹清楚 2 病人饮食、护理级别、药敏标