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德国卫生体制改革启示 　　从经济学角度分析德国卫生体制及其改革的缺陷与失败,并非宣扬中国应该如何向德国学习,而是真诚地希望,通过揭露问题,使得相同的错误,在中国可以避免。 　　 　　关于卫生体系中的保障问题,不仅是德国政界的重要议题,也是所有工业化国家共同关心的问题。德国的卫生系统生了病,需要医治,这一事实已成为老生常谈。 　　然而,过去数年甚至是数十年的卫生体制改革,已变成了一项政治上的胡子工程:改革条例不断颁发,有些甚至相互矛盾,卫生部官员如走马灯般来去。我们从经济学角度分析德国卫生体制及其改革的缺陷与失败,并非宣扬中国应该如何向德国学习,而是真诚地希望,通过揭露问题,使得相同的错误在中国可以避免。 　　 　　医保基金持续难题 　　 　　在关于此事的纷繁复杂的讨论中,人们最常听到的是“费用爆炸”这个论断:卫生系统太贵了!在德国,营业额最高的行业是汽车行业,年营业额在1800亿欧元左右。化工行业作为德国第四大支柱产业,年营业额在1400亿欧元左右。而德国卫生体系中,法定医疗保险的年支出已达到1670亿欧元(2009年),整个卫生事业的年支出约为3000亿欧元,俨然已成为德国营业额最高的行业。 　　高昂的费用支出,对资源的过度占用,上涨的社会医疗保险费,这一切迅速导致德国的区位经济风险及劳动力市场风险。从理论上来说,医疗卫生行业内的改革,应该注重三个利益群体的相互关系:投保人、医保公司和医疗单位。 　　改革首先着眼处,应该是第1组关系中的资金筹集方面。同时医疗单位与病人之间的服务关系、医疗单位与医保公司之间的供应关系,都是一个全面完备的体制改革必须关注的重点。然而这两组关联在德国至今的改革政策中,都令人遗憾地遭到忽略。 　　现实中的德国卫生体系,遭遇到了来自外部环境与内部因素的双重挑战,其中有决定性作用的是:人口结构发展、医疗技术进步和错置的激励机制。 　　德国法定医疗保险机制的根本是随收随付原则:收来的保费马上花光,没有建立准备金。 　　这是一种隐蔽的“世代契约”:就业中的较年轻者为退休的年长者承担了很大一部分的卫生费用。然而德国的老龄人口比例呈现不断增长的态势,整个人口结构出现早衰的形态。1990年,每100位20~60岁的就业者被分摊到35.2位60岁以上的老人,到2040年,他们预计将分摊到65~71位60岁以上的老人,意味着就业者将要承担高得离谱的医疗保险费用。 　　在这种情况下,现行的医疗保险体制究竟是否还能存在? 　　更不必说,还有日益增长的老年护理需求:高龄者不断增加,老年痴呆症患者、无生活能力者、独居老人等有护理需求的人群随之不断扩大。 　　令人遗憾的是,相似的人口结构变化,在今天的中国也已日益显著。可以说,德国现在亟待解决的这一严峻问题,中国不久也将面对。 　　 　　医疗资源的效益未能最大化 　　 　　医疗技术的进步拓展了治疗手段的多样性和有效性,被人们称为“可行性大爆炸”。 　　这也与医疗行业的内部激励机制有关:启用新技术,对于医疗服务提供方来说,有很高的激励,会带来新的收入机会。 　　而另一方面,既然大部分医疗费用都由医保公司承担,投保人(患者)当然也愿意近乎免费地享受创新技术。然而这必然导致社会资源被卫生系统占用,费用急剧增加。2010年德国卫生系统总支出为3000亿欧元,预计到2020年将增长到5200亿欧元,多出的这2200亿欧元中,有1600亿是由医疗技术的进步带来的。 　　一般而言,医学技术进步集中在新的诊断和治疗手段的开发,即所谓的“附加技术”(Add-on)。比如移植医学、人造器官、核磁共振检查、微创手术等,还有针对糖尿病、帕金森征、老年痴呆、癌症等的新药。然而在医疗实践中,人们观察到,那些旧的诊疗手段并没有被新技术淘汰,而是仍在持续使用中,因为它们被证明是有效的。而新的创新技术,则作为更进一步的诊疗技术被叠加使用,无疑又增加了费用。 　　此外,在医疗产品的创新过程中,占大多数的仍是所谓的“半吊子技术”,即改善症状、减缓发作,以期延长生命,推迟死亡。这种创新技术的支出较高,却还不能彻底治愈患者,患者通常必须经受较长期的、耗费资源的治疗过程。“半吊子技术”有着毋庸置疑的优势,它延长了患者的生命,但是也造成了附加成本。越来越多的人对卫生事业提出越来越多的要求,它似乎必须无限制地提供一切医学上的可能。 　　这些来自外部环境的犀利挑战,作用在卫生系统本就有缺陷的内部机制上,必然产生极大的后果。自1977年以来,针对卫生事业,德国总共作出6000多次的法律法规修订改革。卫生政策已陷入了“干涉漩涡”,难以自拔。卫生系统内,个体能够自主决定、自由行动的范围越来越狭小。卫生政策的决策者陷在市场经济与计划经济之间进退两难。在那些法律条款中,可以看到卫生体系