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闭孔疝急诊处理 　　内脏自髋骨的闭孔管中脱出者称为闭孔疝。临床上发病率较低，为罕见的腹外疝。因其嵌顿率很高且易于误诊而造成治疗上的被动，应引起同道的重视。兹将本院外科1984年2月至2004年11月收治的19例报道分析如下。 　　 　　1　临床资料 　　 　　1.1　一般资料 　　收治患者19例，其中男性3例，女性16例；年龄65～76岁18例，52岁1例；合并慢性咳嗽史16例，慢性腹泻史3例，习惯性便秘6例；既往有类似发作史2例。女性患者中均有多孕多产生育史(最多孕十产十，最少孕三产三)。 　　 　　1.2　临床表现 　　以急性腹痛、腹胀、恶心呕吐等起病。其中持续性胀痛并阵发性加剧者19例(100％)；明显肠梗阻17例(89.5％)；腹膜炎16例(84.2％)；腹痛伴患侧大腿痛12例(63.2％)；体查，主要以患侧下腹压痛为主，多伴有肠型及肠鸣音亢进，其中3例在腹股沟中部下方近卵圆窝处见皮肤紫色淤癍，隐约触及拟似肿物；x线腹透示多个气液平面呈肠梗阻征象19例(100％)。 　　术前误诊9例(47.4％)，其中误诊为阑尾穿孔腹膜炎3例，黏连性肠梗阻3例，肿瘤性肠梗阻2例，股疝1例。发病至手术时间最短11h，最长3d。 　　 　　　1.3　治疗方法 　　19例均行手术治疗。术中证实为闭孔疝，其中右侧16例，左侧3例；疝的内容物均为并形成Richter疝嵌顿。18例肠壁部分坏死，均作了肠修补术或部分回肠切除术，1例松解后经热敷肠壁恢复生机。17例疝囊作缝合修补，2例未作修补。 　　 　　2　结果 　　 　　术后，17例康复出院，2例(10.5％)于术后第2、4天死于全腹膜炎、中毒性休克。追踪观察康复者10例，共3～5年，均未见复发。 　　 　　3　讨论 　　 　　 　　闭孔是由耻骨和坐骨支构成的圆孔，其大部分为盆腔筋膜覆盖，只在其前上方为无筋膜区，形成一纤维骨性通道称之闭孔管，管长约2～3cm大小可容纳～小指尖，周壁硬韧而弹性差，闭孔神经和血管自盆腔由此通至大腿，其间隙为脂肪组织所充填。一般很难疝入其他组织。老年人由于组织退行性变，妇女由于多胎生育等使骨盆筋膜松弛，或因久病体衰后闭孔管间隙的脂肪组织被消耗，致闭孔间隙增大，这些是发病的基本因素。患有慢性呼吸道疾病，习惯性便秘或腹水等患者易致腹内压增高，这常是闭孔疝的诱因。本组病例全是老年人.女性病例全是多产妇，患慢性呼吸道疾患者11例(占57.9％)，与上述因素相符。解剖上，女性骨盆较男性大，闭孔横切面较大，故女性闭孔承受腹压较大，男性闭孔管较垂直，横径较小承受腹压较小。故闭孔疝以女性为多，男女比例为1:6因左侧有乙状结肠掩盖，故闭孔疝好发于右侧，左右比例为1:6，本组情况与文献报道相符。 　　 　　3.2　诊断 　　 　　闭孔疝罕见，发病率仅占所有腹、盆腔疝的0.05％～0.7％，占肠梗阻患者的0.2％。由于其发生部位深，疝环小，无弹性等特点，嵌顿的肠管常在短期内发生血运障碍，易被延误诊断及治疗。其病死率高达10％.50％，应引起临床外科的重视。本组误诊9例(47.4％)，这在急腹症中误诊率是极高的。就其误诊原因；(1)医生对该病认识不足，因而忽视有意义的体征和症状：(2)老年人，自觉症状模糊或就诊较晚，病情变得复杂，掩盖了疾病特征；(3)忽视了腹股沟区、会阴部的检查及直肠指检，或只想到股疝或肿瘤的诊断；(4)多数患者以急性肠梗阻或腹膜炎重症入院，诊治时间受限，经剖腹探查始发现，(5)伴有腹部手术或外伤史发生肠梗阻者易误诊为黏连性肠梗阻。但如能提高对本病认识，掌握其特点，诊断一般并不十分困难。如；(1)临床上出现机械性小肠梗阻的症状和体征者，尤其是老年妇女无其他腹外疝者，要考虑到本病的可能。 (2)特异的Howship-Romberg(H-R)症候群：是闭孔神经受到疝内容物压迫所引起的症状。(闭孔神经支配股内侧肌群，并有关节枝支配髋关节和膝关节)，即腹痛放射至患侧大腿内侧、窝部及膝部。当腹部用力、伸腿或内旋髋关节时，闭孔神经受压加重致使症状加剧。病人每喜屈髋位以减轻闭孔神经受压程度，这是闭孔疝特有的症状，极具早期诊断价值。其出现率可达15％～80.6％，本组63.2％(12／19)(含术后追忆记录)。(3)股部体征：患侧大腿根部内侧饱满，女患者可出现大阴唇松驰下垂。若疝人肠管穿孔时在股部可触及皮下气肿。约10％，于屈髋位在腹股沟韧带下方卵圆窝内侧深处有时可扪及突出的肿物并有压痛。这体征，实际发生率可能更高，常因医生不熟悉而漏诊。本组在术前确诊的10例中有3例在该处触及到拟似痛性肿物(30％)。另外，若肠绞窄坏死，在患侧的股三角处可有青紫淤斑，因肠梗阻血性渗出液扩展该处。(4)盆腔体征：要重视阴道和直肠指诊，闭孔疝时可能在患侧盆