ＤＨＳ治疗股骨粗隆间骨折临床研究.docVIP

ＤＨＳ治疗股骨粗隆间骨折临床研究 　　摘 要:目的：观察DHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：按AO分型对DHS内固定治疗的52例股骨粗隆间骨折的手术方法、术后结果进行疗效分析。结果：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；术后髋内翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；术后内固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未发生。结论：DHS内固定治疗A1、A2型股骨粗隆间骨折疗效优良，但治疗A3型骨折应慎重。 　　关键词：股骨粗隆间骨折；AO分型；DHS 　　中图分类号：R683.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）24-052-03 　　 　　近年来，由于人口老龄化的发展和高能损伤的日渐增多，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升和年轻化趋势。为使病人能够进行早期功能锻炼，有效地避免褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生，除一些体质太差、内科问题严重、心肺功能差或骨质疏松很严重的高龄病人，目前均倾向于手术治疗。有资料表明，接受手术的病人死亡率降至0.8%[1]。2000年1月~2006年5月，我们采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折52例，并且全部随访患者至骨折愈合，时间为12~28个月，平均16个月。本文针对患者手术方法及术后效果进行回顾性分析，观察DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，探讨DHS的手术要点及适用骨折类型。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 　　本组52例，男23例，女29，年龄55~85岁，平均年龄68岁，根据AO分型，A1型15例，A2型23例，A3型14例。 　　1.2 老年患者手术耐受性的分级评定 　　根据许学猛[2]提出的标准，总分为100分，该评分系统由9个部分组成：伤前生活自理能力（40分），年龄（5分），心血管疾病（20分），肺功能（10分），肾功能（5分），血糖（5分），血常规（5分），肝功能（5分），电解质和其它（5分），每个部分再分为3级。对低于60分的患者，术前在内科病房给予系统治疗1~2周，全身情况明显改善后才予手术，术后在ICU监护。 　　1.3 手术情况 　　采用连续硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉，患者仰卧位，患臀垫高，取股外侧上端切口入路暴露骨折端。A1、A2型先采取C臂X线机透视下闭合复位，如位置满意，直接安装DHS。否则，切开复位，A2、A3型直接整复移位的骨块，尤其对股骨小转子附近内后侧的大骨块，然后以3.5mm的皮质骨螺钉固定，尽可能恢复内侧股骨皮质的连续性和稳定性，经C臂X线机透视在大转子下2~2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向击入导针，经透视定位：正位在股骨头皮质下1cm的中央部或稍偏下方，侧位稍偏前，接着扩髓安装套筒及拉力螺钉，固定钢板皮质骨螺钉。 　　1.4 术后处理 　　4组患者均请内科医生继续处理原有疾病，监护生命体征，给予预防性抗感染，利用皮牵引制动患肢1~3天，在1~3天内拔除伤口引流管，第4天让患者坐起，开始锻炼股四头肌肌力，术后1~2周鼓励并指导患者扶拐活动，术后第3~4个月或迟至第9个月骨痂生长后，开始逐渐负重行走。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 4组患者均获得12~28个月的随访至骨折愈合，平均16个月，无死亡病例。疗效评价：根据术后平片所示股骨颈缩短的程度和髋关节功能Merle Daubigne标准（按照疼痛、运动幅度、步行情况三项六个等级计分：优17~18分，良13~16分，中8~12分，差8分以下）（表1）。 　　2.2 以骨折AO分型统计：术后骨折愈合情况：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；术后髋内翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；术后内固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未发生(表1)。 　　 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 DHS的生物力学特点 　　生物力学研究证实，DHS用于稳定粗隆间骨折，通过内侧皮质传导压力，起到外侧张力带的作用来固定骨折[3]。由于滑动装置的设计，允许断端有一定的压缩活动，所以在受到负荷弯曲的瞬间，通过滑动装置缩短了力臂，降低了头切出的发生率[3]。尽管在手术中很重视股骨距附近骨皮质的完整性和稳定性的恢复，但在DHS组仍发生这种畸形愈合，表明虽然DHS具备加压及滑动的双重功能，但老年患者伴有骨质疏松，股骨头和股骨距附近的骨质强度降低，造成钉板-骨界面接触结合欠稳定，未能发挥出DHS的优势，甚至会造成股骨距更容易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻甚至还会发生螺钉切出股骨头[4]。 　　3.2 术中操作要点 　　股骨粗隆间骨折患者手术区会有明显肿胀，大粗隆不易触清，我们早期的手术切口大多容易偏前，而钻入导针时要前倾，这就造成了打入导针困难，且导针位置容易偏至股骨颈后方。因此，我们后来的手术切口掌握“宁