课件：痛风.ppt

痛 风 . 一、适用对象 1、第一诊断为痛风，符合痛风疾病编码(1CD一10：M10 991)。 2、当患者第一诊断为痛风同时具有其他疾病诊断，只要门诊不需要特殊处理，也不影响本诊断的诊疗规范实施时。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《内科学》(第七版，人民卫生出版社，2008年）。 (一)临床症状 1、无症状期：仅有波动性或持续性高尿酸血症，有些可终身不出现症状。 2、急性关节炎期，常有以下特点： (1)多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧躅趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘； (2)秋水仙碱治疗后，关节炎症状可以迅速缓解； (3)发热； (4)初次发作常呈白限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现； (5)可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常； (6)关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。 3、痛风石及慢性关节炎期：痛风石常见于耳轮、跖趾、指问和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端。 4、肾脏病变： (1)痛风性肾病，起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，晚期可发生肾功能不全，少数患者表现为急性肾衰竭。 (2)尿酸性肾石病，约10％～25％的痛风患者肾脏有尿酸结石，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水，若合并泌尿道感染可加速结石增长和肾实质的损害。 (二)诊断要点 1、男性和绝经后女性血尿酸420umol／L、绝经前女性350umoI／L可诊断为高尿酸血症。 2、中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石和肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。 3、关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。 4、X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。 5、急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。 三、治疗方案 (一）一般治疗 控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物(如动物心、肝、肾等)的太量摄人；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等。 (二)高尿酸血症的治疗 1、排尿酸药，抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收：，而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者，当内生肌酐清除率(‘30ral／min时无效；已有尿酸盐结石形成或每日尿尿酸3 57,,xm01／L时不宜使用。用药时应多饮水，并服碳酸氢钠，剂量应从小剂量开始逐步递增。 常用药物：苯溴马隆(benzbr0啪ne)：25—100mg／d。 2、抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇(aIIopu01)，从小剂量开始，50mg，1—2次／日，逐渐增加到0.1，3次／日。注意2％的病人有过敏反应。待血尿酸降至360umol／L 以下，可减量至最小剂量。 3、碱性药物：碳酸氢钠，可碱化尿液，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者，3—6g／d。 (三)急性痛风性关节炎期的治疗 绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。 1、秋水仙碱(colchicine)，治疗急性痛风性关节炎的特效药物，初始口服剂量为lmg，随后0.5mg/h或1mg／2h，直到症状缓解，最大剂量6～8mg/d。90％的患者口服秋水仙碱后48小时内疼痛缓解。症状缓解后0.5mg，每天2—3次，维持数天后停药。治疗过程中如出现恶心、呕吐、厌食、腹泻等不良反应时需调整剂量或停药，或用到虽大剂量症状l无明显改善时应及时停药。 2、非甾体抗炎药常用药物：①吲哚美辛，初始剂量75～ 100mg，随后每次50mg，6～8小时1次。②双氯芬酸，每次口服50mg，每天2～3次。③布洛芬，每次0.3～0.6g，每天 2次。④罗非昔25mg／d。症状缓解应减量，5～7天后停用。禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药，否则会加重不良反应。 3、糖皮质激素，上述药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素或AcTH短程治疗，如泼尼松。 (四)发作问歇期和慢性期的处理 治疗目的是维持血尿酸正常水平(见高尿酸血症治疗)，较大痛风石或经皮溃破者可手术剔除。 (五)其他 高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗。 四、诊疗流程 (一)第一次就诊 1、查阅患者健康档案； 2、询问病史及体格检查； 3、拟定检查项目，血尿酸、尿尿酸、关