课件：痛风诊断及治疗.ppt

抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇 可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d 肾功能不全者视肌酐清除率酌减用量. 适应征 　　进普通饮食２４h尿尿酸＞８００mg；痛风石；尿酸性肾石；肾功能不全（肌酐清除率＜５０ml/min)；不能耐受促尿酸排泄药；血尿酸＞１２mg／dl,或２４h尿尿酸＞１１００mg。 副作用： 　　　诱发关节炎急性发作，胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损伤等。该药总的不良反应率占２０％左右，因药物毒性需停用者占５％，别嘌醇过敏反应综合征发生率约占１０％（病死率高达２５％），表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死和肾功能异常，值得重视。 促尿酸排泄的药物 主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收 丙磺舒:0.25g，每日2次，渐增至0.5g, 每日3次。一日最大剂量2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。苯溴马隆:是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。 适应征 　　６０岁以下，２４h尿尿酸＜７００mg及无痛风石，肾功能正常者。９０％以上的患者对该类药物耐受性好。 肾脏病变的治疗 积极控制血尿酸水平（血尿酸水平高低与肾功能恶化程度密切相关）。碱化尿液，多饮多尿，亦十分重要。选择利尿剂时可用螺内酯等，避免使用速尿和噻嗪类利尿剂。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂。大部分尿酸结石可溶解，自行排除。体积大且固定者需体外碎石或手术治疗。 痛风治疗的新进展 近年，痛风发病率快速增加，发病年龄日趋年轻，临床表现更为严重，还有部分患者因并发症和并用药物多，疗效不佳或不能耐受现有治疗，致病情得不到有效控制而日益发展，成为难治性痛风。 降尿酸药物（uratc-lowering agents, ULA）治疗 治疗现状令人担忧： 对患者教育少；患者依从性差（）；并发症和并用药物的相互作用； ULA品种有限（我国已难见丙磺舒）；用药剂量不当（）；缺乏长期随访观察等。 ULA治疗适应征 ①频发和/或失能性急性关节炎;②痛风石痛风;③痛风性泌尿系结石;④慢性痛风性肾病⑤尿酸产生和排泄过多,如血尿酸＞１２mg／dl(714umol/L),或２４h尿尿酸＞１１００mg(6.545mmol)。 痛风性关节炎急性发作期禁用ULA。任何水平的无症状高尿酸血症和非痛风石痛风的间歇期是否使用ULA仍存争议。 ULA治疗目的 ①降低血尿酸，理想水平应达6～4mg/dl (357 ～238umol/L),并应长期维持； ②促进尿酸结晶溶解； ③预防或逆转晶体沉积病。 降尿酸治疗的新兴策略 . 新黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦(febuxostat, FT) 非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂 分子结构完全不同于别嘌醇 不依赖肾脏排除。对轻、中度肾功能不全是安全有效的。 国外临床观察FT对治疗高尿酸血症和痛风疗效显著（）。09年2月FDA已批准上市。 不良反应主要有肝功异常等，多为一过性轻、中度反应，尚无严重事件报道。 分解尿酸制剂尿酸酶（uricase） 一种生物合成的重组A黄曲尿酸酶—拉布立酶(rasburicase）：已在美国和欧洲用于预防和治疗高尿酸血症和无效痛风、肿瘤溶解综合征。（）不良反应主要有过敏等。 美国已设计出与相对分子量20000聚乙二醇（PEG）结合的念珠菌尿酸酶：聚乙二醇尿酸氧化酶 ( PEG-uricase) 。该品抗原性降低，半衰期延长。 尿酸氧化酶制剂的主要不良反应是发热、贫血及过敏等,长期使用的危险性和益处仍需进一步评价。有学者认为这类药可能适于短期用以快速降低尿酸贮存池(诱导缓解期) ,而长期的维持治疗最好换为其他降尿酸药 新确认的降尿酸制剂 降压药氯沙坦和氨氯地平有降尿酸作用，但较弱，需与其它降尿酸药合用。 降脂药非诺贝特可快速降尿酸,适用于伴高甘油三酯血症的轻度痛风、高尿酸血症患者。阿托伐他丁也有微弱的降尿酸作用。 黑皮质激素3型受体（MC3-R）激动剂:新一类抗炎药 维生素C 依托考昔：一种新型选择性COX-2抑制剂 中药：黄柏、二妙丸 生物制剂：包括抗肿瘤坏死因子( TNF)和抗白细胞介素- 1 ( IL-1)制剂。其疗效和安全性尚需要进一步的对照研究。 ULA治疗中的特殊问题（1） 关节炎复发：症状缓解2周以上才应开始治疗。在启用ULA时同时并用秋水仙碱或非甾体抗炎药，疗程最短1～6周，近期主张延长至6个月,甚至1年。 降尿酸目标