课件：心力衰竭与血流动力学 .ppt

干而冷 暂无液体潴留，主要是低排，曲线在左下； 治疗目的：增加心排量，曲线向上移，主要选正性肌力药，因“冷”就说明外周阻力高，须选择具有改善外周阻力的正性肌力药：米力农、多巴酚丁胺，暂不用利尿剂甚至须补液； 如血压过低，还须缩血管药物，如多巴胺； 发病人群：心衰利尿过度、急性右心衰（急性右室MI或急性肺栓塞）、严重瓣膜狭窄 * 不同疾病类型与药物选择 冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类 冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠； 高血压急性肺水肿：硝普钠(也可加硝酸酯)/奈西力肽； 冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠； 大心脏低EF值：硝普钠+多巴酚/多巴胺/or米力农； 大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚/+米力农； 瓣膜返流：硝普钠+正性肌力药； 二尖瓣狭窄：减慢心率很重要，可用小剂量硝酸酯类； 主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何扩血管药； 主动脉瓣狭窄：禁用β受体阻滞剂，使用正性肌力药。 * 总结 心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱； 慢性收缩性心衰因低排致心室重构，强化抗重构，最终能增加心排量； 舒张性心衰病因治疗更重要； 急性心衰血流动力学严重紊乱且复杂，并随时间会转化，救治与评估并重、分析血流动力学是选对药物的关键。 * 急性心衰 急性心衰可以首发，也可以是以往慢性心衰急性加重（HFrEF或HFpEF）； 症状可以在数天或数周内进行性加重，也可在数小时内突然出现（多见于急性大面积心梗）； 对急性心衰的诊断、生命体征评估和快速启动治疗必须同时进行，因急性肺水肿和心源性休克均可危及生命。 * 迅速诱发或加重心衰的因素 新发过速或过缓型心律失常； 急性冠脉综合征； AMI机械并发症（室间隔破裂或乳头肌断裂）； 急性肺栓塞； 高血压危象； 主动脉夹层； 围产期心肌病； 外科手术突发事件； * 急性心衰评估与处理 症状与体征是否为心衰（COPD、肺栓塞）？ 导致急性心衰的病因及诱因？ 是否存在危及生命的情况（低氧、低血压）？ 首先考虑的治疗：给氧、利尿剂、血管扩张剂 部分病例治疗：吗啡、正性肌力药； 少数病例需要：机械辅助循环支持； * 呼吸困难概述 呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。 凡是参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。 主观描述：胸闷、气短或气不够用，严重者可出现呼吸窘迫。 客观表现：呼吸频率增快、幅度增强、辅助呼吸肌参与，伴心率增快、发绀。 * 呼吸困难病因 肺源性呼吸困难； 心源性呼吸困难； 中毒性呼吸困难：CO、亚硝酸盐、有机磷； 血液病性呼吸困难：贫血 心因性呼吸困难：紧张、焦虑； 其他全身疾病所致呼吸困难：混合或危重疾病导致MODS，重要脏器功能全部受影响。 * 心源性呼吸困难 根本机制是左房压或左室充盈压升高，引起肺静脉高压，刺激肺泡壁上J型受体； 正常人和心力衰竭患者均会出现劳力性呼吸困难，区别在于诱发症状所需的活动强度不同； 端坐呼吸并非左心衰的特异症状，任何肺活量低下状态（大量胸、腹水）均可出现； * 心源性呼吸困难 已确诊为心衰的患者，出现干咳（非药物性）可能是呼吸困难的等同症状，而卧位咳嗽可以看作是端坐呼吸的等同症状； 夜间阵发性呼吸困难较端坐呼吸诊断左心衰更为特异，反映存在肺间质水肿，如同时咳白色或粉红色泡沫痰，说明发生了肺泡水肿； 心性哮喘是因支气管粘膜充血并肺间质水肿压迫小气道，致气道痉挛，如同时合并感染，常使病情复杂化； * 心性哮喘与支气管哮喘 病史：(很重要）心脏病史 哮喘病史 发作方式： 突发 渐进加重 外观： 大汗、紫绀 不明显 心电图： 异常 心动过速 X线： 阴影居中 无规律分布 彩超： 异常 常正常 BNP： 升高 可能正常 治疗： 硝酸酯、 支气管扩张剂 利尿剂 * 急性心衰评估与紧急处理同步化 评估 指脉氧、血气： SpO290% PaO260mmHg 监护心电： 室速/室扑/室颤/快速房颤 严重心动过缓 测血压： 85mmHg或休克 心电图： ACS 听诊杂音： 室间膈穿孔 乳头肌断裂 瓣膜穿孔 紧急处理 鼻导管 面罩 气管内插管 气管切开 紧急电复律 紧急起搏 正性肌力药 血管收缩药 IABP PCI 溶栓 抗血小板、抗凝 急诊彩超 紧急外科手术 * 急性心衰具体处理措施 给氧：SpO2 90%或血气PaO260mmHg时； 利尿：静脉袢