课件：医疗服务质量监控与持续改进.pptVIP

（三）建立质量监控指标体系 * 4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 ? 【Ｃ】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 * 依法执业 核心制度执行情况 单病种质量监控 合理用药 患者安全目标管理 辅检结果准确性 病人满意度、忠诚度 医患沟通（告知） 服务质量 诊疗质量 设备、耗材质量 辅检及时性 医护质量 * （四）明确监控内容与评价标准 * 严格执行三级查房制度 危重病人，主治医生或以上人员首次查房应及时；一般病人首次查房＜24小时。 科主任、主任医师查房１～２次/周，主治医师查房1次/日，查房一般在上午进行。 应对病情作出分析和提出具体诊疗意见 上级医生对其查房记录应及时审签 * 4．5．3．1 加强住院诊疗活动质量管理。 ? 【Ｃ】 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 * 4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 ? 【Ｃ】 1．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。 * 合理用药 合理使用抗生素 合理使用特殊药物 用药安全 * 4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 ? 【Ｃ】 1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 * * * 信息化智能监控 6 Sigma管理 QCC 5S 质量技能展开（QFD） （五）建立科学的监控手段与持续改进方法 * * * * 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 【Ｃ】 1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。 * 七种质量工具 6 Sigma管理 QCC 5S 质量技能展开（QFD） * 折线图 * 两轴线-柱图 * 饼图 * 散点图 * 控制图 * * * 4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 【Ｃ】1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。