课件：机械通气在心功能不全治疗中的应用.ppt

患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。 争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。 患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。 此时有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。 需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序，这3种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的。 讨论结果没有结果 Company Logo . 小结 Company Logo 左心室后负荷不是血压，而是左心室跨壁压，即左心室内压与胸腔负压之差。健康人胸腔负压低，约一5 mm Hg(1咖Hg=0．133 kPa)，且相对恒定，可忽略不计，血压与心室内压直接相关，可表示后负荷。若胸腔负压显著增大，则后负荷相应升高。 * 压周期性增大是前负荷增加的主要动力，但也 有一定的限度。由于静脉壁缺乏弹性支持，胸腔负压的显著增大会使中心静脉压(cw)下降，甚至变为负压，并在胸腔(高负压)与腹腔(高正压)交界部位引起静脉塌陷。胸腔负压越大，静脉塌陷越明显，静脉回流阻力上升，出现“限流现象”，回心血流量不能继续增加，前负荷也相对稳定。根据Frank．Starling定律：随着前负荷增加，心输出量增加，但是当前负荷过高时，心输出量不再增加。。因此代偿性胸腔负压显著增大时，前负荷基本不变，后负荷显著增大，心输出量下降。如此恶性循环，易产生致命性的呼吸衰竭和心功能不全¨引。 * * * 3组间7天病死率及气管插管率无差别 无创通气（CPAP, BiPAP）与单纯氧疗比 可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标 未见与无创通气治疗相关的并发症 无创通气与心源性肺水肿的研究 Company Logo Company Logo 有创通气的治疗 Company Logo 总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETI . Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review.Chest.1998;114:1185–1192 欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。 监测指标：SpO2 80%)or 氧和指数 200，PaCO2 55 mmHg) and pH 7.25 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭 进行有创机械通气的临床指征 Company Logo 控制通气吸气段 Ppl ↑ → 静脉回心梯度↓ →RV充盈和CO ↓ BP↑ 肺充气→ 肺静脉排空→ LV充盈增加→LV CO ↑ Ppl ↑ →LV后负荷↓ 控制通气呼气段 BP↓ SV↓ Respiratory variations in arterial pressure and stroke volume Company Logo 目标：SpO295％--98％；PO260 mm Hg以上；PCO2 50 mm Hg以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。 模式：尽可能自主呼吸模式为主（如SIMV+PSV），延长呼气时间。 潮气量：小潮气量（6ml/kg左右） 吸氧浓度：尽可能在50%以下 PEEP:5cmH2O左右 有创通气模式和参数选择的依据 Company Logo 有创通气的疗效 优点 改善缺氧和心功能，疗效确切 保证气道安全 通过镇静来提高依从性 可以用吗啡 缺点 费用高 呼吸机相关性肺炎及其他肺损害 呼吸机依赖 Company Logo 问题： 限水（一般2000ml以上） 热量不足（一般40kcal以上） 后果：脱机困难 建议： 以肠内营养为主 选择高热量、呼吸商低的营养来源 密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等 机械通气过程中的营养支持问题 Company Logo Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventi