第八章社会医疗保险法律制度.ppt

社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务： 社会医疗保险行政主管部门的权力与义务； 社会医疗保险经办机构的权力与义务； 用人单位的权利与义务； 定点医疗机构的权利与义务。 二、社会医疗保险法的法律体系： 社会医疗保险法涉及的相关法律： 社会保障法； 保险法； 劳动法与劳动合同法； 合同法。 社会医疗保险法的主要内容：（???） 社会医疗保险法律制度的调整对象： 包括医疗津贴、医疗待遇和生育津贴等。 2.社会医疗保险法律的适用范围： 社会医疗保险的覆盖范围从公务员、雇员、个体劳动者（含农民）、退休人员到所有公民和合法居民。 3.社会医疗保险基金的筹集范围、筹集比例和筹集方法： 通常国家财政为公务员缴费；雇主为固原缴费，或者雇员自己缴费。 4.医疗津贴偿付条件、标准和期限，医疗待遇的偿付项目、方法和比例： 社会医疗保险一般通过制定基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险用药范围和药品价格、基本医疗保险服务设施范围和偿付标准、医务人员服务价格标准等法律法规，规范社会医疗保险中医疗津贴偿付条件、标准和期限，医疗待遇的偿付项目、方法和比例等。 5.社会医疗保险管理机构和职责： 实行中央管理体制的国家，对于社会医疗保险政府一般会一管到底。如，新加坡、中国。 实行多元化和混合管理体制的国家，通常由两房或者三方的委员会、疾病基金会对社会医疗保险进行管理并承担相应的职责。 6.社会医疗保险基金的管理规范和监督： 在社会医疗保险制度中，社会医疗保险基金的管理和监督都是政府行为，同时赋予缴费人监督权和诉讼权。 7.社会医疗保险合同的内容及合同的订立、变更和消失： 包括医疗服务期限，医疗服务项目和质量，医疗服务费用的偿付方式和标准，双方当事人的权利、义务以及违约责任等。 第三节 社会医疗保险法的制定和实施 一、社会医疗保险法制定的基本原则：（???） 全员参保原则； 权利与义务相结合原则； 医疗保障水平与经济发展水平相一致原则； 统一性与多样性相结合。 二、社会医疗保险法的立法程序： 社会医疗保险法律议案的提出； 社会医疗保险法的起草； 社会医疗保险法的审查和讨论； 社会医疗保险法的审议与通过； 社会医疗保险法的颁布。dd 三、社会医疗保险法的执法： 社会医疗保险法执法的基本概念： 社会医疗保险法的执行是指由国家机关执行、适用社会医疗保险法律规范，使社会医疗保险法律规范在社会中得以实施的一切活动。 社会医疗保险法执法的基本特征： 代表国家实施管理和监督； 行为效力仅制约特定的管理相对人； 由国家强制力引起法律后果； 具有一定程度的裁量权； 运用行政法治手段和卫生技术手段。 本章小结 社会医疗保险法主要包括医疗津贴、医疗待遇和生育保险三方面的内容； 我国医疗保险法的作用和必要性； 社会医疗保险法律关系、主要内容； 社会医疗保险法制定的基本原则、基本特征、立法程序及执法。 课后思考 结合我国社会医疗保险的实际情况，怎样理解社会医疗保险法的特征和作用？ 试述社会医疗保险法律关系中各主体间的权力与义务关系。 试述社会医疗保险法制定的基本原则。 三、违反医疗保险法的法律责任 （一）医疗保险中的违法行为 1.法定参加保险的用人单位迟缴、少缴、不缴职工的医疗保险费，或者隐瞒劳动用工和工资发放情况。 2.约定医疗单位及其工作人员将非被保险人的医疗费用或应由个人支付的医疗费用记入医疗保险金支付的账户内，或者用非医疗保险用药冒充医疗保险用药、用非医疗保险的医疗手段冒充医疗保险范围内的医疗手段以骗取医保基金。 3.被保险人将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据以多报冒领医疗保险费。 4.医疗保险管理机构及其工作人员利用职权和工作之便索贿受贿、损公肥私或因工作失职造成医疗保险基金重大损失的。 三、违反医疗保险法的法律责任 （二）违反医疗保险法的法律责任 1.违反医疗保险法的行政法律责任 2.违反医疗保险法的刑事责任 3.违反医疗保险法的民事责任 行政处罚：警告、罚款、没收违法所得、取消约定医疗单位资格行政处分：警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等　　　　行政赔偿：　　　　　　 主刑：管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑和死刑　　　　　　　附加刑：罚金、剥夺政治权利、没收财产　　　　　　 定点医疗单位与被保险人之间：　　　　　　　　　　　　　　用人单位与被保险人间：　　　　　　 宁夏挪用3千余万医保基金案 　　2006年9月，国家审计署发现石嘴山市医疗保险事务管理中心有关资金使用情况存在问题。审计部门陆续向检察机关移送未入账的银行承兑汇票21张，总计金额达3383.556万元。 　　检察机关指控，2004年春，被告人徐福宁得知其哥哥徐福新领导的市医保基金有企业缴纳的银行承兑汇票，遂产生借用银行承兑汇票进行质押借款投资做生意之念。 从2004到2005年，被告人徐