胡希恕经方医学系列学习医论L012——经方的里阳证（阳明病）.docVIP

胡希恕经方医学系列学习医论L012——经方的里阳证（阳明病） 　　正文： 　　第一节 怎样判定阳明病 　　里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。 　　主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。 　　是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即谓为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。 　　这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食道、胃、小肠、大肠等。以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏腑之属。在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。 　　辅助提纲： 　　①第１８２条：问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。 　　阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。 　　②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 　　仲景在这里明确指出了：温病即发热而渴，不恶寒。又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。 　　③《伤寒论》第180条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 　　赵·成本把本条置于阳明病篇首，可见对本条倍加重视，以引人注意。一般认为，本条是讲阳明病的成因，即太阳阳明，为由于发汗太过，而太阳病证未罢，即形成大便难的脾约证；少阳阳明，为由于发汗、或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实证；正阳阳明，即热结于里的里阳证。实际也在说：阳明病有三种表现，即太阳阳明者，即指太阳阳明合并病证；少阳阳明者，即指少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病，除了依据胃家实(正阳阳明)特征外，还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出，太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。 　　这里应必须要明确温病与阳明病的关系： 　　对温病与阳明病的关系，前人多有论述，如章太炎说：“至于伤寒与温病，究竟如何区分别？余谓前人论伤寒、温病，混淆太甚；后人论伤寒、温病，分别太繁。惟陆九芝“阳明为温病之薮”一语，最为切当。盖病至阳明，则伤寒与温病无异”。这里指出了温病属阳明，是符和《伤寒论》原旨的，但章太炎仍是受到《难经》“伤寒有五”的影响，认为伤寒凡指热性病的统称。我们认为，《伤寒论》的伤寒，实质是太阳表实证，温病是阳明里热证，通读《伤寒论》全书，所论伤寒皆是太阳表证概念，而无《难经》有五的广义伤寒概念。 　　前面提到阳明病有外证，那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别，便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念，在《伤寒论》第6条已做说明，即是说温病和风温都是外内皆热，虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病是热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。这里要注意：热甚于里的温病，又是什么病？是六经病的那经病？很显然不是太阳、不是少阳，当属阳明病。试看白虎汤方证，即《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”。对比第6条，两者证候是相似的，即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此，温病、风温是外内皆热的阳明病。 　　因此，胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温，是判定阳明病的大眼目。 　　第二节 阳明病治则 　　阳明病，因是里实热为主，故治疗以清实热为主，不过阳病里证又有上、中、下病位的不同，同时还有腹证和外证(太阳阳明、少阳阳明、温病、风温)的不同，故治疗亦有所区别。大体在上者，用吐法，如瓜蒂散；在中者，用和中清热，如白虎加人参汤；在下者，用攻下法，如小承气汤、大承气