AHAASA脑卒中TIA抗血小板治疗.ppt

Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIA 抗血小板药物 美国FDA已经批准4种抗血小板药物用于预防卒中或TIA患者发生血管事件，即阿司匹林、阿司匹林/双嘧达莫复方制剂、氯吡格雷和噻氯吡啶。一般而言，上述药物可使卒中、心肌梗死或死亡的相对风险降低约22%，但不同药物之间存在重要的差异，直接影响着治疗用药的选择。 中国卒中患者抗血小板治疗现状 天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者 26.9% 未接受抗血小板治疗 34.7% 的患者阿司匹林使用剂量 40 mg/d 吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328. 2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览 推荐意见 推荐级别; 证据水平 对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗 I类; A级 单用阿司匹林(50～325 mg) ； 阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次； 单用氯吡格雷均可作为初始治疗。 应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。 I类; A级; I类; B级; IIa类; B级 阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者 III类; A级 对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷 IIa类; C级 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。 IIb类; C级 抗血小板治疗推荐修订打破“平行”推荐 阿司匹林 阿司匹林/双嘧达莫 氯吡格雷 单用阿司匹林(50～325 mg) 阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次 单用氯吡格雷均可作为初始治疗 2010指南 2006指南 I IIa IIb III A A I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III 抗血小板治疗推荐修订删除的推荐 基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林 2010指南删除的推荐 B I IIa IIb III B I IIa IIb III 2008指南 氯吡格雷75mg/d （n=9599） 临床确诊的缺血性卒中、MI或有症状的动脉粥样硬化性PAD患者 （n=19185） 0 随访期 36月 主要终点： 缺血性脑卒中、心梗或心脑血管死亡的复合终点 阿司匹林325mg/d （n=9586） R CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林的对照研究 抗血小板药物 各组病人组成 卒中 心梗 血管病 Clop ASA Cumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death 8.7% 亚组分析 However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin. 结 论 Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（－3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P0.05） PRoFESS研究：双嘧达莫+阿司匹林再发脑卒中严重程度与氯吡格雷相似 次要终点：卒中、心梗、血管病死亡 主要终点：卒中复发 Lancet Neurol 2008; 7: 875–84 P=0.78 P=0.82 抗血小板药物 PRoFESS PRoFESS试验比较了氯吡格雷与阿司匹林/双嘧达莫缓释片，该实验为一项非劣效性研究。纳入20332例缺血性卒中患者，平均随访2.5年，阿司匹林/双