不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议.ppt

四川大学华西医院心内科 崔凯军 不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议 定义和分型 定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征 分型：初发劳力型心绞痛（2月以内） 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 诊 断 根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点： （1）??? 应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性 （2）??? 心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值 （3）??? UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验 不稳定心绞痛的危险度分层 注意： 陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组 左室射学分数（LVEF）〈40%时归入高危组 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类 不稳定心绞痛的非创伤性检查 目的：判断患者病情和预后 方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等 选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验 （2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验 冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗 不稳定心绞痛的预后影响因素 1 心室功能：最强的独立危险因素 2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变 3 年龄 4 合并其他的器质性疾病 药物治疗 一般内科治疗 UA急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛 抗血小板治疗 抗凝治疗 对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。 肝素——肝素5000单位静脉注射，继以1000U/小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。 低分子肝素——现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。 硝酸甘油治疗 β-受体阻滞剂 对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。 美托洛尔25-50mg，每日2-3次 阿替洛尔12.5-25mg，每日2次 比索洛尔5-10mg，每日一次 但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用 钙拮抗剂 变异型心绞痛可使用地尔硫卓30-60mg，每日3-4次 溶栓治疗 已有的临床研究证实，采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的危险，因此不主张使用。 不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗 对于大多数的患者，介入治疗应选择在病情稳定至少48小时后进行 对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG：心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超过1小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用IABP稳定血流动力学。 对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗，应选择CABG治疗 出院后的治疗方案 随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。 健康宣教和控制并存冠心病的危险因素 药物治疗 阿司匹林：小剂量50-150mg/d维持长期使用 β 受体阻滞剂：不主张突然减量和停药 调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC〈4.1mmol/L或LDL-C〈2.6mmol/L；TG应〈1.69mmol/L，当〉2.26 mmol/L时，可使用贝特类药物 谢谢大家！ ACC/AHA不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞诊疗指南2000年版之2002年3月修定意见要点 简便易行地评估不稳定性心绞痛／非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的预后 Antman EM等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42）有感于不稳定性心绞痛／非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危险和心肌