糖尿病与动脉粥样硬化【内科】.ppt

糖尿病与动脉粥样硬化 流行病学 病理生理学 治疗方法 糖尿病与动脉粥样硬化 糖尿病伴发的动脉粥样硬化常累及 冠状动脉 下肢血管 颅外颈动脉 糖尿病与动脉粥样硬化 冠心病（1） 糖尿病使患者患冠心病的危险性增加2-4倍。 非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率3.5% 糖尿病患者为20% 非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8% 糖尿病患者为45% 冠心病（2） 伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。 7年内第一次心梗或死亡的发生率： 糖尿病患者 20％ 非糖尿病患者 3.5％ 心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高： 非糖尿病患者 18.8％ 糖尿病患者 45％ 冠心病（3） 糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期事件恶化： OASIS 糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患者的死亡率增加57% GISSI-2 心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性的糖尿病患者死亡危险性分别是1.4、1.9 SHOCK- 心梗并发心源性休克的患者接受血管重建中,糖尿病患者死亡的相对危险性（RR）1.36 糖尿病与周围血管病变 糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定： 糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍 糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生和病变程度相关 周围血管病 HOORN-正常糖耐量和需要治疗的糖尿病患者异常踝-臂指数发生率分别是7%和20.9% Framingham研究-糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍 美国,糖尿病下肢截肢的相对危险性（RR）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的患者RR高达23.5%(95%CI19.3-29.1) 糖尿病与脑血管疾病 糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍 MRFIT- 糖尿病发生中风可能性增加3倍 55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性10倍（OR11.6,95%CI 1.2-115.2） 脑血管病变 中风相关的痴呆发生增加3倍 再中风危险性增加2倍 总死亡率和中风相关的死亡率增加 糖尿病 慢性高血糖 血脂异常 胰岛素抵抗 内皮细胞功能紊乱 平滑肌细胞功能紊乱 血小板功能异常 糖尿病血管病变的病理生理学 内皮细胞正常生理功能 白细胞的渗出 内皮细胞 调节血流 营养运输 凝血和血栓 的形成 合成生物 活性物质 活性氧 NO 前列腺素 内皮素 抑制动脉粥样硬化、保护血管 NO的生理功能 血管扩张 抑制血小板的激活 抑制管壁炎性反应 抑制平滑肌细胞的增殖、移行 内皮素-1的生理功能 肾脏钠、水潴留 增加血管张力 刺激肾素-血管紧张素系统 血管平滑肌增生 DM血管病变的病理生理基础 内皮细胞生理功能紊乱 血管平滑肌细胞功能紊乱 血小板功能紊乱 凝血功能的异常 DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(1) 高血糖 胰岛素抵抗 NO生成? NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低 NO合成酶活性? NO生成? 内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成? 过氧亚硝基生成? 氧化四氢叶酸 前列环素生成? 抗血小板物质? FFA ? 抑制三磷酸肌醇激酶C DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(2) 内皮素等缩血管物质生成增加 DM Ins介导的基因转录? 受体形成? 高级糖基化终产物? 刺激受体 氧化低密度脂蛋白 基因转录? 内皮素活性? 激活平滑肌内皮素-A受体 刺激肾素-血管紧张素系统 血管收缩 DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(3) DM 血栓形成 高血糖 FFA? 胰岛素抵抗 直接损伤血管内皮 血管收缩 促进炎性反应 DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(4) 高血糖 糖基化终产物? 核转录因子??和 活化蛋白因子AP-1活性? VLDL ? FFA ? 核转录因子??表达? WBC粘附因子、趋化因子基因表达? 淋巴细胞、单核细胞移入管壁 形成泡沫细胞 脂质条纹（早期粥样硬化） 吞噬氧化LDL DM血管病变的病理生理基础—平滑肌细胞功能紊乱 高血糖 平滑肌细胞蛋白激酶C 糖基化终产物受体 核转录因子??表达 活性氧生成 高血糖修饰的LDL 平滑肌细胞移行 平滑肌细胞凋亡 促进粥样硬化的形成 DM血管病变的病理生理基础 —血小板功能受损 高血糖 血小板内蛋白激酶C 血小板钙平衡紊乱 血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达? 内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成? 血小板形态、分泌功能紊乱 血小板与von willebrand因子、 Gp IIb/IIIa连接 凝血倾向 DM动脉粥样硬化治疗 2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制血糖转变为全面的纠正代谢紊乱，包括血脂异常、高血压、高凝状态、高血糖等 高血糖的治疗 高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均有负面的影响